Prov Kab/kota

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SD/MI
KUESIONER SEKOLAH/MADRASAH

A. DATA DASAR

1. Nama sekolah/madrasah :

2. Jenis satuanpendidikan : 1. Madrasah 2. Sekolah

3. Alamat sekolah/madrasah :

4. Status sekolah/madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas pembina :

6. Nama daerah :

7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

9. Lokas isekolah/madrasah : 1. Ibu kota negara

: 2. Ibu kota provinsi

: 3. Ibu kota kab/kota

: 4. Ibu kota kecamatan

: 5. Desa/kelurahan

B. DATA VARIABEL
1. Kapan sekolah/madrasah ini mempunyai UKS ?

Sebutkan Tahun Bulan

2. Siapa yang bertugas mengelola UKS sehari-hari ?, sebutkan juga jumlahnya

1. Kepala sekolah/madrasah

2. Guru, berapa orang ? orang

3. Staf TU, berapa orang? orang

2. Lainnya, sebutkan Berapa orang orang

3. Apakah petugas tersebut pernah mengikut ipelatihan tentang UKS ?

1
Prov Kab/kota

1. Belum pernah

2. Pernah Kapan ? Tahun Bulan

2. Akan Kapan ? Tahun Bulan

4. Berapa jarak antara sekolah/madrasah ini dengan Puskesmas pembina:

Sebutkan Km (jika jaraknya harus menggunakan bi-

Langan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan
secararinci.

5. Dalam waktu satu tahun terakhir terakhir berapa kali sekolah/madrasah ini
melakukan konsultasi dengan puskesmas pembina?Jika tidak pernah, mohon
diisi dengan angka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol)
tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 6 sampai dengan 7.

Sebutkan Kali

6. Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan Puskesmas Pembina

tersebut?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah maka pada
kolom ___ kali diberi tanda --

a. Kesehatan anak kali

b. Pembinaan UKS kali

c. Sarana UKS kali

d. Pendanaan UKS kali

a. Lainnya, sebutkan kali

7. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah/madrasah yang paling
sering melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina?

1. Kepala 2. Guru
sekolah/madrasah

3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan

8. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah/madrasah ini dinas kab/
kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut? Jika tidak pernah, mohon diisi
dengan ang-ka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak
perlu menja-wab pertanyaan nomor 9 sampai dengan 10.

Sebutkan Kali

2
Prov Kab/kota

9. Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota terse-

but?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah maka pada kolom
___ kali diberi tanda --

a. Kesehatan anak kali

b. Pembinaan UKS kali

c. Sarana UKS kali

d. Pendanaan UKS kali

a. Lainnya, sebutkan kali

10. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah/madrasah yang paling
sering kedinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?

1. Kepala 2. Guru
sekolah/madrasah

3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan

11. Sejak sekolah/madrasah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada
sekolah/madrasah ini mengikuti pelatihan tentang UKS?.Jika belum pernah
maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak
perlu menjawab pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13.Jika baru satu kali
tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 13.

Sebutkan Kali

12. Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Waktu Tahun Peserta siswa

13. Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Pertama, waktu Tahun Peserta siswa

Kedua, waktu Tahun Peserta siswa

Ketiga, waktu Tahun Peserta siswa

14. Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di
sekolah/madrasah ini?

Jumlah Siswa

3
Prov Kab/kota

15. Berapa jumlah ruang kelas yang dimiliki oleh sekolah/madrasah ini?

Sebutkan Ruang

16. Jumlah siswa pada sekolah/madrasah ini?

Sebutkan Siswa

17. Pada tahun 2015 kapan dana bantuan yang diterima oleh sekolah/madrasah
ini untuk keperluan UKS?

1. Tidak ada 2. Pernah (sebutkan jumlah dan

Rincian sumbernya)

Sumber Jumlah

Pemerintah Kab/kota

Pemerintah provinsi

Pemerintah pusat

Orang tua

18. Pada tahun anggaran 2016 apakah sekolah/madrasah ini menerima bantuan
dana untuk mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan
jika memang tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol).

1. Tidak 2. Ya (sebutkanjumlahdan
rinciansumbernya)

Sumber Jumlah
Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua

19. Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Dokter Kecil (Dokcil) pada sekolah/
madrasah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom
jawaban pada pertanyaan in idiisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu
menjawab pertanyaan nomor 20.

Sebutkan Kali

4
Prov Kab/kota

20. Sebutkan secara rinci jenis kegiatan dan jumlah pesertanya?

JenisKegiatan Jumlah

21. Dalam satu tahun terakhir, sudah berapa kali Puskesmas melaksanakan
penyuluhan kesehatan? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada
pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 22.

Sebutkan Kali

22. Sebutkan secara rinci jenis penyuluhan dan jumlah pesertanya

JenisPenyuluhan Jumlah

23. Kapan sekolah ini menerapkan kawasan bebas asap rokok?

Sebutkan, bulan tahun

Terimakasih 5