PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

KECAMATAN TOBELO
KANTOR DESA GOSOMA
Jl. Desa Gosoma

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 503 / / DS-GS/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DANIEL RAHYAN

Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : DESA GOSOMA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUNIA DAYAN

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DESA GOSOMA

Sesuai dengan Data dari Keuangan Kantor Desa Gosoma yang bersangkutan di atas memiliki rincian
penghasilan sebagai berikut :

Penghasilan Harian Rp. 25.000 ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Sehingga Total Pendapatan Perbulan Sejumlah Rp. 750.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 30 Maret 2017

Kepala Desa

Daniel Rahyan
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
KECAMATAN TOBELO
KANTOR DESA GOSOMA
Jl. Desa Gosoma

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 503 / / DS-GS/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DANIEL RAHYAN

Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : DESA GOSOMA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD UMAR

Tempat / Tanggal Lahir : TOBELO, 23 APRIL 1996
Alamat : DESA GOSOMA

Yang tersebut di atas Benar – benar dari keluarga TIDAK MAMPU dan bertempat Tinggal di Desa Gosoma
Kecamatan Tobelo Kabupaten Halmahera Utara .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 30 Maret 2017

Kepala Desa

Daniel Rahyan