Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN TABIR SELATAN


DESA MUARA DELANG

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawa ini,


Nama : KHAIDIR
Jabatan : Kepala Desa Bunga Antoi
Menyatakan bahwa Orang Tua I Komang Rupa Agustina yaitu,
1. Ibu
Nama : ROTUA SINAGA
Tempat Tgl. Lahir : Balige, 17 Desember 1961
Alamat : Jl. Rio Jayo, Desa Muara Delang, Kec. Tabir Selatan,
Kab. Merangin
Penghasilan perbulan : Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000

Benar-benar memiliki penghasilan seperti yang tertera diatas.

Demikian Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk melengkapi syarat kelengkapan masuk Universitas Udayana.

Mengetahui, Muara Delang, 17 Agustus 2020


Kepala Desa Muara Delang Yang menyatakan,

KHAIDIR ROTUA SINAGA

Anda mungkin juga menyukai