Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PATIA
KANTOR DESA TURUS
Alamat : Jln PIR V Desa Turus Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang 42265

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/ /Des-2001/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Turus Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
meneranhgkan bahwa :

Nama lengkap : SANAYA


Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 12 April 1966
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp, Pasir Iwul Rt / Rw : 10 / 01
Desa : Turus Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
Nomor NIK : 3601241204660001

Nama tersebut adalah warga masyarakat Desa Turus, dalam KTP yang baru tercatat RT/RW :
014/005 sedangkan di KTP lama tercatat RT/RW : 10/01

Nama lengkap : SANAYA


Tempat Tgl Lahir : Pandeglang 12 April 1966
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp, Pasir Iwul Rt / Rw : 10 / 01
Desa : Turus Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang
Nomor NIK : 3601240311680001

bersama ini kami jelaskan bahwa nama sanaya sebagaimana tersebut diatas, dalam KTP lama
dan KTP baru berbeda, disebabkan adanya perubahan dalam pemerintahan Desa Turus :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebanarnya,kepada yang berwenang agar
menjadi tahu dan mohon bantuannya ;

Pandeglang 14 April 2014


An. Kepala Desa Turus
Sekretaris

A S W A N I
Nip.196108042009061001

Anda mungkin juga menyukai