Laporan Individu

BERITA ACARA
PENGGUNAAN BIAYA TRANSPORTASI PLD
DALAM RANGKA MENGHADIRI RAPAT KORDINASI BULAN JULI
2018 DI KECAMATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas telah
disepakati biaya transportasi perjalanan dinas Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam rangka
menghadiri Rapat Koordinasi di Kecamatan Ulu Pungkut Kabupaten Mandailing Natal untuk
bulan Juli, dengan perincian sebagai berikut :

Nama : AMRAN
Lokasi Tugas PLD : Muarasaladi, Patahajang, Tolang, Hutarimbaru / Kecamatan Ulu
Pungkut
Jumlah biaya transportasi perjalanan dinas PLD dalam rangka menghadiri Rapat Koordinasi ke
Kecamatan pergi dan pulang adalah sebesar Rp. .................... ,-200.000

Kesepakatan biaya tersebut merupakan hasil klarifikasi antara PLD, PD, Tenaga Ahli Kabupaten
dan Satker P3MD Propinsi Sumatera Utara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendamping Lokal Desa

AMRAN
PLD

Tim Klarifikasi, Mengetahui,

PD Kecamatan Ulu Pungkut Satker P3MD Provinsi Sumatera Utara

ABDUSSOMAD /MUHAMMAD IKHSAN / HISBULLOH Ir. H. ASPAN SOFIAN, MM

Pembina Utama Madya
PDP PDP PDTI NIP. 19630313 199103 1 006

Pendamping Lokal Desa

Laporan Individu
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (P3MD)
TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMRAN
No. KTP/SIM : 1213111009810002
Alamat domisili : Desa Tolang
Telp./HP : 081396298448
Kecamatan : Ulu Pungkut
Kabupaten : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Posisi : Pendamping Lokal Desa (Desa Muarasaladi, Patahajang, Tolang,
Hutarimbaru )
Angkutan yang digunakan : Roda 2 (Dua)
Biaya Transportasi : Rp................. 200.000,-
Terbilang : ......................Du
a Ratus Ribu Rupiah .
Menyatakan bahwa :
1. Biaya Transportasi kedatangan yang telah dikeluarkan untuk menghadiri Rapat Kordinasi
Bulanan di Kecamatan sekaligus biaya transport pulang adalah benar sebagai sejumlah
tersebut di atas.
2. Apabila ternyata biaya Transportasi yang dikeluarkan oleh saya untuk menghadiri Rakor
Kecamatan melebihi Pagu Dana maksimal harga satuan Provinsi dan alokasi dalam DIPA
dekonsentrasi sebesar Rp....................,- maka saya tidak mengajukan keberatan kepada Satker
PMD Provinsi untuk tetap dibayarkan sesuai pagu maksimal harga satuan Provinsi serta
Alokasi dalam DIPA dekosentrasi maksimal sebesar RP.....................,- 200.000,-

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran diri sepenuhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dipertanggungjawabkan.
Hutagodang, 31 Juli 2018
Pembuat Surat Pernyataan

AMRAN
Pendamping Lokal Desa

Pendamping Lokal Desa