II.

PERENCANAAN PUSKESMAS (P1)

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis masalah
kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan & harapan
masyarakat:
a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK tahun berjalan (N) 10 10 0
Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaa n 0
b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh Puskesmas
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara keseluruhan dari 10 5 0
RUK tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang disesuaikan 5
menjadi RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaia n RUK tahun N menjadi RPK tahun 0
N berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan untuk Puskesmas/ tidak ada kaitan
antara RUK tahun N dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d RPK disusun secara rinci (Januari s.d Desember), 10 10 0
Desember) berdasarkan usulan pengelola berdasarkan usulan program dengan memperhati kan
program dengan memperhatikan kondisi dan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll) lain-lain)

RPK disusun secara rinci (Januari s.d 5

Desember), tidak berdasarkan usulan pengelola program

Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan) 0

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke 10 10 0
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian
mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA anggaran RKA secara tepat waktu

Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun N, yang 5

diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak diserahkan Puskesmas 0
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun ke Dinkes Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen RUK tahun mendatang 10 10 0
mendatang. Tahun mendatang akan (N+1)
dilambangkan dengan N+1.
Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK tahun 0
d. Dokumen RUK mendatang (N+1)
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD, dll) dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas Tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi
-dan
Adamembimbing
umpan balikmasyarakat melakukan
hasil analisis masalah Survei
Mawas Diri,kepada
kesehatan yang meliputi:
masyarakat, untuk
menyadarkan masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi,
termasuk oleh masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan ketersediaan sumber
daya dan potensi sumber daya di masyarakat
yang dapat digerakkan
Ada tabulasi hasil wawancara yang dilaksanakan
oleh kader kesehatan masyarakat pelaksana
SMD kepada masyarakat lainnya, dengan
menggunakan kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam hidup sehat
Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, dan hasil
sebagai bahan yg akan diusulkan dlm MMD yang membutuhkan pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/ Kelurahan; Musrenbang Desa/Kelurahan
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data 10 10 0
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll)
dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun sebelumnya.
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data 5
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SMD, dll)
tetapi tidak memperhatikan hasil penlaian kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat di 0
Puskesmas
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis 10 10 0
masalah; masyarakat sadar pada masalah kesehatannya
yang dibuktikan dengan adanya informasi penggerakkan
sumber daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis 5
masalah, tetapi belum ada informasi penggerakkan sumber
daya di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke masyarakat 0
Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan kriteria 10 10 0
Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak sesuai dengan 5
kriteria menggunakan kuesioner yang disusun masyarakat
dan atau tidak mendapat umpan balik masyarakat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0
10 10 0
Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum MMD, tetapi 5
hasil MMD yang membutuhkan pembiayaan tidak diusulkan
dalam Musrenbang Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD atau forum 0
MMD tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan 10 5 0
perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
RUK
Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan 5
Puskesmas,
Tidak tetapi tidak seluruhnya/
ada penyelarasan antara hasil penyelerasan
MMD dengan tidak 0
menyeluruh
perencanaan
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Ada Puskesmas hasil Musrenbang
Berita Acara/Laporan 10 5 0
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang 5
Desa/Kelurahan, tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang 0
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala 10 0 0
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan Puskesmas, dan diteruskan ke penanggung jawab program
ke penanggung jawab program untuk diolah dan untuk diolah dan dianalisis. Hasil analisis dibahas dalam
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan lintas
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan program dalam usulan kegiatan Puskesmas
lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala 5
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak dibahas
dalam lokakarya mini bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0

d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi 10 0 0
menjadi bahan masukan dalam melengkapi rancangan bahan masukan dalam melengkapi rancangan RUK
RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan yang terpadu
terpadu lintas program, dan dijadikan bahan lokakarya Lintas Program , dan dijadikan bahan lokakarya mini lintas
mini lintas sektor pertama sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, tidak menjadi 5
bahan masukan
Tidak ada dalam
laporan melengkapi
lokakarya RUK, tidak
mini bulanan kedua 0
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, menggambarkan keterpaduan lintas program, dan atau
Ada pembahasan dengan lintas sektor dan mendapatkan 10 0 0
ada pembahasan dengan lintas sektor untuk tidak dijadikan
dukungan bahan lokakarya
penyelesaian masalahmini lintas sektor
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetapi tidak 5
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
dokumen hasil rapat dan notulen.
Tidak ada pembahasan dengan lintas sektor 0
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama Ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang dibahas 10 0 0
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan. dalam Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang 0
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan dibahas dalam
Draft RUK tahunMusrenbang Kecamatan
(N+1) diserahkan ke dinas kab/kota 10 0 0
dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes sebelum musrenbangkab, selengkapnya dengan kerangka
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya acuan kegiatan
dengan Kerangka Acuan Kegiatan
 Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya
dengan Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi 5
diserahkan setelah musrenbangkab dan atau diserahkan
tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes kab/kota 0

d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1) setelah mendapat saran 10 0 0
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft Kab/Kota
RUK.
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada saran dari Dinkes 5
Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak mendapatkan saran dari 0
dinkes kab/kota

2 Dalam dokumen RPK dan RUK a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
secara garis besar mencakup upaya Puskesmas yang terdiri dari: pelaksanaan upaya Puskesmas
kegiatan UKM, UKP, dan
ditunjang dengan sumber daya a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi 5
yang optimal kesehatan, tenaga (sumber
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
dayamanusia),
secara efisien Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih dari 1 (satu) 0
anggaran,
untuk sesuai
mencapai standar
target kinerja & mutu
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen Puskesmas
untuk
a.5
a.4 kelancaran
Adanya sistem kinerja
& Puskesmas
monitoring
kerjasama evaluasi
koordinasi untuk
untuk
pemenuhan input, proses,
keterpaduan/sinergitas dan UKP
kinerja output
danPuskesmas
UKM
yang
b. Adaberkualitas
upaya menuju tercapainya derajat Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja pelaksanaan upaya Puskesmas
yang ditandai dengan: Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan
Bila lebih dariupaya Puskesmas
2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 5
pelaksanaan upaya Puskesmas 0
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan pelayanan
b.2 Pencegahan yangdan
resiko berkualitas
potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian
b.7
b.6 adanya hidup sehat,
Adanya intervensi kemampuan
lanjut
peningkatan terhadap
kepuasan dalam
masalah
masyarakat
mengatasi sebagian
kesehatan masalah kesehatan
di masyarakat
masyarakat, menolong
c. Pelaksanaan diri sendiri
UKP memenuhi dalamunsur
semua batas Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam setiap 10 0 0
kewenangan
kegiatan sebagai berikut: pelaksanaan
Bila upayatidak
1 atau 2 unsur Puskesmas,
terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan
Bila lebih dariupaya Puskesmas
2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap 5
pelaksanaan upaya Puskesmas 0
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient
Safety,
c.3 sekaligusdan
pencegahan pencegahan risiko infeksi
penanggulangan
(PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
3 Perencanaan Puskesmas (customized)
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan 10 0 0
terdokumentasikan dalam RUK jabatan
dan RPK juga mencakup Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK atau peta 5
pengelolaan sumber daya jabatan
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Ada Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai 10 0 0
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk dengan ABK
dokumen
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk
dokumen
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai dengan ABK 5
Tidak ada rencana penambahan tenaga kesehatan 0
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri
c.1 Ada dari:
tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai rencana yang 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan disusun
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga) Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai rencana yang 5
disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, sesuai 10 0 0
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat persyaratan
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 tahun Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, tidak 5
2015 (jenis lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, sesuai persyaratan
jenis lengkap tetapi jumlah masih kurang, jenis &
jumlah masih kurang,dsb) Tidak ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas 0
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada dokumen tindak lanjut 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun tidak ada dokumen tindak lanjut 0
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana 10 0 0
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun Puskesmas, sesuai persyaratan
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian
kondisi sarana prasarana) Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana 5
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas 0
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas ada dokumen tindak lanjut 10 0 0
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang tidak ada dokumen tindak lanjut 0
disusun

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 10 0 0
kebutuhan Puskesmas
60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi 5
anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 0
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau 10 0 0
pengembangan sistem informasi kesehatan pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna dan/atau teknologi tepat guna

tidak ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau 0

pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan
SKOR MAKSIMAL 290 95 0
dan/atau teknologi tepat guna