INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.2. PARAMETER PENILAIAN

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen

Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
analisis masalah
kesehatan untuk
berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai
Tidak ada 
dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD, berdasarkan
Dana Kapitasi, dana lain), ketersediaan 10
jika terdapat sumber daya
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)
Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
5 
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara RPK disusun 10
rinci (Januari s.d secara rinci 
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya 
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
Puskesmas 
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat
masalah
kesehatan
10 
masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:


- Ada umpan balik hasil Ada umpan 10
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
 dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
menggunakan
kuesioner yang
5 
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara

- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD

SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan
dalam

Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Ada hasil SMD
5
yang dibahas
 dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan 
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang 
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke penanggung Kepala
jawab program untuk Puskesmas, dan
diolah dan dilakukan diteruskan ke
analisis. Hasil analisis penanggung
dibahas dalam lokakarya jawab program
mini bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan dianalisis.
10
program dalam usulan Hasil analisis
kegiatan Puskesmas dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan

bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
5
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
 menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi

tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil 
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1) 
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
 Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi

sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
kesehatan, tenaga
dari 5
rangkaian tidak
5 
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama &

koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat
kesehatan masyarakat di
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
10 
seluruh wilayah kerja dalam setiap
 pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 5
pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
c. Pelaksanaan UKP Bila 1 atau 2
memenuhi semua
unsur kegiatan sebagai
unsur tidak
terpenuhi dalam 
berikut: setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
0
terpenuhi dalam
setiap
 pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK jabatan
dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup
pengelolaan
tetapi tidak
berdasarkan 5

sumber daya ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
10
dengan ABK dibuktikan SDM Kesehatan
dalam bentuk dokumen sesuai dengan
ABK
Ada
Perencanaan
kebutuhan, 5 
tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak
dilakukan Puskesmas lanjut yang
terhadap hasil dokumen dilakukan 10
perencanaan kebutuhan sesuai rencana
SDM Kesehatan yang yang disusun
telah disusun (baik
usulan penambahan atau
Ada tindak
lanjut yang 
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 5
sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis perencanaan
lengkap, Jumlah cukup &
kondisi alat, jenis lengkap
kebutuhan
peralatan 5 
tetapi jumlah masih Puskesmas,
kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan

Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan
tidak ada
dokumen tindak 0

Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
5

prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
tidak ada
dokumen tindak 0

sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan 
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
0
kebutuhan
 Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen

usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan

6
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai 
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
SKOR MAKSIMAL 90

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.

………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
 Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut