BPJS Kesehatan Cab.

METRO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000004454

Provider : DONO MULYO

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 2.730.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

senam dan
23010000712 06/01/2023 Senam PPHT PKM Donomulyo pemeriksaan esti Rp. 473.000
kesehatan

23010011892 13/01/2023 Penyuluhan PPDM PKM Donomulyo komplikasi DM Esti Rp. 760.000

senam dan
23010011896 13/01/2023 Senam PPDM PKM Donomulyo pemeriksaan rini Rp. 460.000
kesehatan
senam dan
23010011902 20/01/2023 Senam PPHT PKM Donomulyo yuli Rp. 525.000
pemeriksaan
senam dan
23010013414 27/01/2023 Senam PPDM PKM Donomulyo pemeriksaan esti Rp. 512.000
kesehatan

Tanggal terima FPK, Tanggal, 27/01/2023

Verifikator Pengaju Klaim