Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BATAM
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2308000023241

Provider : KLINIK SHAFA MARWA

Bulan Pelayanan : August 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 2.288.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

senam jangtung
23080023432 06/08/2023 Senam KLINIK SHAFA MARWA HT TIRTA KENCANA Rp. 395.000
sehat
senam jangtung
23080023434 13/08/2023 Senam KLINIK SHAFA MARWA HT TIRTA KENCANA Rp. 395.000
sehat
senam jangtung
23080023435 20/08/2023 Senam KLINIK SHAFA MARWA HT TIRTA KENCANA Rp. 408.000
sehat
senam jangtung
23080023436 27/08/2023 Senam KLINIK SHAFA MARWA HT TIRTA KENCANA Rp. 395.000
sehat
Cara
23080023479 27/08/2023 Penyuluhan KLINIK SHAFA MARWA DM mengendalikan DEWIL YOLANDA. NA Rp. 695.000
dm

Tanggal terima FPK, Tanggal, 5/9/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai