YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Jln. CaturWargaTelp. 0370-623498 Mataram NTB
KEPUTUSAN DIREKTUR RSI SITI HAJAR MATARAM
NOMOR : /KBJ/DIR/RSI/VII/2019
TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DENGAN ALAT ULTRASONOGRAFI 4 DIMENSI
(USG 4D) BAGI PASIEN PESERTA PROGRAM JKN-KIS/BPJS KESEHATAN
DIREKTUR RSI SITI HAJAR MATARAM
MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya mewujudkan kepastian layanan pemeriksaan
penunjang bagi peserta program JKN-KIS/BPJS Kesehatan
khususnya yang menggunakan alat Ultrasonografi 4 Dimensi (USG
4D), maka diperlukan pengaturan khusus mengenai ketentuan
pemberian layanan dimaksud;
: b. bahwa untuk keteraturan pemberian layanan sebagaimana
dimaksud dalam huruf (a) diatas dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi penerapan
pemberian layanan tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf (a) dan huruf (b) diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
1. Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara Barat
Nomor : 30/SK/YARSI.NTB/1-B/IX/2017 Tentang Pedoman
Kepegawaian Yayasan Rumah Sakit Islam NTB.
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Manajemen RSI Siti Hajar Mataram tanggal 15 Juli 2019.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEBIJAKAN LAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DENGAN ALAT
ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI BAGI PASIEN PESERTA PROGRAM JKN-
KIS/BPJS KESEHATAN
KESATU : Pasien Peserta BPJS Mandiri (Kelas 1, Kelas 2 dan Kelas 3) diperbolehkan untuk
melakukan pemeriksaan penunjang USG 4D dengan melakukan pembayaran
tambahan khusus untuk layanan tersebut;
KEDUA : Pemberian layanan tindakan pemeriksaan penunjang USG 4D dapat diberikan
dengan dasar permintaan pasien sendiri (APS) yang ditandai dengan pengisian
Formulir APS USG 4D serta kesediaan pembayaran biaya tambahan;
KETIGA : Ketentuan sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu dan Kedua diatas tidak
berlaku bagi pasien peserta BPJS PBI.
KEEMPAT : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Tanggal : 17 Juni 2019
RSI Siti Hajar Mataram
Direktur

dr. Baiq Yuliana A.P.