PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN KABAENA
DESA RAHADOPI
Jl. Poros Rahadopi - Tangkeno Email: desarahadopi@gmail.com Kode Pos: 93781

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 140/132/RDP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rahadopi Kecamatan Kabaena
Kabupaten Bombana Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA NIK PEKERJAAN ALAMAT
KELAMIN LAHIR
74060519088 Rahampuu, 16 Agustus Desa
1 AJIB ALI IMRAN Laki-Laki Petani/Pekebun
90001  1988 Rahadopi
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,

Nama tersebut di atas merupakan identitas yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga (KK) sedangkan pada Kartu
Indonesia Sehat (KIS) tertulis :

NO. ALAMAT DI TANGGAL FASKES

NO NAMA DI KARTU NIK
KARTU KARTU LAHIR TINGKAT 1
TANGKENOKINOL
74060519088
1 00009528 IWAN O LINGKUNGAN 01-08-1987 KABAENA
90001
92381 III
2
3
4
5
6
7

Menurut pengamatan dan pengetahuan kami hingga saat dikeluarkannya surat

keterangan ini bahwa yang namanya di atas merupakan orang yang satu / sama.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Perbaikan Data Kartu KIS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rahadopi, 12 September 2022

Kepala Desa Rahadopi

JUFRI