SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 14.1 / ………. / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHASAN, S.Sos
Jabatan : Sekretaris Desa Rasabou Kecamatan Sape

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan laporan lisan

Saudari RAMLAH Tempat/Tanggal Lahir Rasabou Sape, 01 – 07 - 1961 alamat Tempat

tinggal Dusun Rasabou Rt.010 Rw.005 Desa Rasabou Kecamatan Sape telah

kehilangan KTP Dengan NIK: 5206060107611181 Atas Nama : RAMLAH tidak tau

kapan dan dimana waktu kehilangannya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rasabou-Sape, 10 November 2022

an. Kepala Desa

=NURHASAN, S.Sos =
NIAP. 19820524.2016.6.6. 2
 Rasabou Sape, 26 Desember 2022

Perihal : Penundaan Pemakaian Sertifikat Kepada

Sebagai agunan pinjaman Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Unit Naru Sape
di –
Sape

Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini, kuasa dari para ahli waris MANSYUR TAMSIL:
Nama : ROBI DARWIS
Tempat/tanggal lahir : Rai Oi Sape, 31 – 12 - 1989 :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Poja Kec. Sape
Sehubungan dengan kepentingan pemecahan / penerbitan Sertifikat oleh Badan Pertanahan
Nasional Kabupaten Bima, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kiranya setelah
berakhirnya angsuran pinjaman agar menghentikan pemakaian agunan pinjaman Bank Rakyat
Indonesia dengan menggunakan Sertifikat Hak Milik Nomor. 233 Surat Ukur : Tanggal 11 – 01
– 1982 Nomor : 909 Tahun 1982 Luas : 377 m2 atas nama : HANIFAH.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami sampaikan

terimakasih.
Kuasa Ahli Waris

ROBI DARWIS

Mengetahui
Kepala Desa Rasabou

MAARUF, S.Adm
NIAP. 20220308.309.06.06.1