BORANG KELOMPOK

1. Nama Majikan : Ladang RISDA Sg Chales Rujukan fail :

2. No. Pendaftaran Majikan : 72856-K Jumlah Pekerja : 1 orang

3. No. k/P Majikan :

(Untuk Pembantu Rumah)

4. Alamat Terkini Majikan : Ladang RISDA Sg Chales

Peti Surat No.3
86700 Kahang, Kluang,
JOHOR DARUL TAKZIM.

BIL. NAMA PEKERJA W/N NO. TARIKH SAHLAKU NO.RESIT WANG CAGARAN TEMPOH SAHLAKU PERMOHONAN BAYARAN
PASPORT PASPOR(Pastikan NO.BG (Pastikan PLKS DALAM LANJUTAN PLKS
Melebihi 1 tahun) tarikh Sahlaku melebihi 18bulan) PASPORT BAGI TAHUN KE LEVI PLKS VISA PROSES PAS JUMLAH
KHAS

1. BAESARIL HALQI INDONESIA AR667958 13.02.2018 6 RM 640.00 RM 60.00 RM 15.00 RM 125.00 - RM 840.00

RM 590.00 RM 60.00 RM 15.00 RM 125.00 - RM 790.00

Saya ABD MALEK BIN KUDIN No. kad Pengenalan :641018-05-5529 dengan ini mengaku bahawa butir-butir yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan faham
jika maklumat ini tidak betul atau/tidak lengkap ianya ditolak.

Tarikh Tandatangan Majikan

No. Resit Bayaran :

No. Resit Levi,PLKS,Proses

REV/PL(S)

Permohonan diterima/tolak
(T/Tangan Pegawai Imigresen) (T/Tangan Juruwang)