KLINIK PRATAMA

………………………

Jl. ………………….. No 1 Telp. (021) ……… Fax ………….Jakarta Pusat

email : …………………@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA …………………………….
NOMOR : ....................................
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB
PRGRAM ...............................................
DI KLINIK PRATAMA ……………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA ......................................,

Menimbang : a. bahwa program……………………… harus diselenggarakan

untuk mencapai tujuan yang ……( bla….bla…..bla…..) ;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana tercantum dalam huruf a
maka perlu ditetapkan Penanggungjawab Program …………….
melalui Keputusan Penanggungjawab Klinik Pratama
…………………………;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kementerian
Kesehatan Tahun 2017.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA
………………………………………….. TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM ……………………………..
DI KLINIK PRATAMA ..............................................

Kesatu : Petugas yang ditunjuk sebagai Penanggungjawab Program

…………………………..… di Klinik Pratama ………………………
adalah………(nama, pangkat, dsb).........;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal ………………….. 2019
Penanggungjawab
Klinik Pratama ………………………,

SUPERMAN