PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS POGALAN
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371
Telp. (0355) 795371, Email : pkmpogalan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POGALAN

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/509/406.010.12.001/2023
TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA PENETAPAN JENIS – JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS
NOMOR :
188.45/2683/406.010.12.001/2019 DI
PUSKESMAS POGALAN TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS POGALAN KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan tingkat pertama;
b. Bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat harus sesuai dengan harapan dan kebutuhan-
kebutuhan masyarakat yang terangkum dalam hasil survey
harapan dan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Pogalan;
c. Bahwa berdasarkan hasil survey kebutuhan masyarakat
yang dilakukan oleh Puskesmas Pogalan maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
penetapan jenis-jenis layanan yang disediakan Puskesmas
Pogalan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2014
tentang Kesehatan Jiwa
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun
2021 tentang Penanggulangan Tuberkulosis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 23 Tahun
2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41
Tahun 2014 tentang Pedoman Gizi Seimbang
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53
Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak
Menular
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lanjut Usia di Puskesmas
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Akibat Kerja
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2018 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional
Komplementer
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2018 tentang Pelayanan Gawat Darurat
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8
 Tahun 2019 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk
pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan, 28. Standar Usaha Puskesmas : No. KBLI
: 86102 Aktivitas Puskesmas (Hal. 649-686)
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan
Kesehatan Seksual
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2022 tentang HIV, AIDS, dan IMS
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
279/MENKES/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasyankes Tingkat Pertama
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
27. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73
Tahun 2013 tentang Tata Naskah Dinas.
28. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 50 tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta
Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah
 Kabupaten Trenggalek Tahun 2021
Nomor 50).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Perubahan Pertama Penetapan Jenis – Jenis Layanan Kesehatan

di Puskesmas Pogalan sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Dengan ditertibkannya SK ini maka SK Nomor 188.45/
2683/406.010.12.001/2019 Tentang Penetapan Jenis-Jenis
Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat Pogalan dinyatakan
sudah tidak berlaku.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : 20 Maret
2023
KEPALA PUSKESMAS POGALAN

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Pogalan
Nomor : 188.45/509/406.010.12.001/2023
Tanggal : 20 Maret 2023
Tentang : Jenis – Jenis Pelayanan di
Puskesmas Pogalan

JENIS – JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS POGALAN

A. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
JENIS JADWAL
NO. KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN
1. Pelayanan 24 jam Kapasitas 3 Tempat
kegawatdaruratan Setiap Hari Tidur
(UGD)
2. Rawat Inap 24 jam Kapasitas 14 Tempat
Setiap Hari Tidur
3. Persalinan 24 jam Ruang Nifas
Setiap Hari Kapasitas 1
Tempat Tidur
4. Rawat Jalan
a. Loket - Senin – Kamis :  Pasien umum
Pendaftaran 07.30 – 11.30 WIB  Pasien
- Jum’at : BPJS
07.30 – 10.30 WIB (Mandiri/PBI)
- Sabtu :
07.30 – 11.30 WIB
b. Poli Umum - Senin – Kamis :  Pelayanan
08.00 – 12.00 WIB kesehatanumum
- Jum’at :  Konseling
08.00 – 11.00 WIB kesehatan
- Sabtu :
08.00 – 12.00 WIB
c. Poli Gigi - Senin – Kamis :  Pengobatan gigi
08.00 – 12.00 WIB  Penambalan gigi
- Jum’at :  Pencabutan gigi
08.00 – 11.00 WIB  Scaling gigi
- Sabtu :  Konsultasi
kesehatan gigidan
08.00 – 11.30 WIB
mulut
 JENIS JADWAL
NO. KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN
d. Poli KIA - Senin – Kamis :  Pemeriksaan kehamilan
08.00 – 12.00 WIB  Pertolongan persalinan
- Jum’at :  Pemeriksaan nifas
08.00 – 11.00 WIB  Deteksi Dini Tumbuh
- Sabtu : Kembang Balita
08.00 – 11.30 WIB
e. Imunisasi - Sabtu :  Imunisasi dasar pada bayi
08.00 – 11.30 WIB (HB-O, BCG, DPT/HB,
Polio, dan Campak)
 Imunisasi DT, Td dan
campak untuk anak SD
(kelas 1, 2 dan 3) setiap
satu tahun sekali
 Imunisasi Covid-19
(Setiap Sabtu)
 Konsultasi :
- Kesehatan calon
pengantin
f. Poli KB - Senin – Kamis :  Suntik, kondom, pil, IUD
08.00 – 12.00 WIB  Implant/susuk
- Jum’at :  Konseling KB
08.00 – 11.00 WIB
- Sabtu :
08.00 – 11.30 WIB
g. Pelayanan - Senin – Kamis :  Tindakan dan
MTBS 08.00 – 12.00 WIB Pemeriksaan kesehatan
- Jum’at : anak usia 0 – 5 tahun
08.00 – 11.00 WIB
- Sabtu :
08.00 – 11.30 WIB
h. Poli Pijat - Rabu :  Pelayanan pijat akupresur
Akupresur 08.00 – 12.00 WB
i. Poli gizi - Senin – Kamis :  Konsultasi gizi
08.00 – 12.00 WIB  Tumbuh kembang balita
- Jum’at :
08.00 – 11.00 WIB
- Sabtu :
08.00 – 11.30 WIB
j. Pelayanan One - Senin – Kamis :  Pelayanan kesehatan
Stop Srvice 08.00 – 12.00 WIB khusus lansia (Usia 60+
Lansia - Jum’at : tahun)
08.00 – 11.00 WIB
- Sabtu :
08.00 – 11.30 WIB
 JENIS JADWAL
NO. KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN
5. Pelayanan - Senin – Kamis :  Pengambilan Obat setelah
kefarmasian 08.00 – 12.00 WIB dari Pemeriksaan Rawat
- Jum’at : Jalan
08.00 – 11.00 WIB
- Sabtu :
08.00 – 11.30 WIB
6. Pelayanan - Senin – Kamis : 1. HEMATOLOGI
Penunjang 08.00 – 12.00 WIB a. Darah lengkap
Laboratorium - Jum’at : 2. KIMIA KLINIK
a. Gula Darah
08.00 – 11.00 WIB
b. Cholesterol
- Sabtu : c. Asam Urat
08.00 – 11.30 WIB 3. URINE Lengkap
a. Makroskopis
b. Urine 10 parameter
c. Mikroskopik (sedimen)
4. SEROLOGI dan IMUNOLOGI
a. Widal
b. Golongan darah
c. TPHA Rapid Test
d. HbsAg Rapid Test
e. HIV Rapid Test
f. Tes Kehamilan
g. NS1.IgG/IgM
5. FECES Lengkap
a. Makroskopik
b. Mikroskopik
6. MIKROBIOLOGI dan
PARASITOLOGI
a. Malaria
b. BTA
c. Diplococcus gram negative
d. Trichomonas vaginalis
e. Candida Albicans
f. Bacterial Vaginosis
g. Mikrofilaria
h. Jamur Permukaan
7. VIROLOGO
a. Ag Sars Cov-2 Rapid Test
b. Ab Sars Cov-2 Rapid Test
7 Rujukan 24 jam a. Tempat Rujukan Umum :
Setiap Hari - RSUD DR. Soedomo
- RS Budi Asih
- RS Muhammadiyah
Bandung
- RSUI ORPEHA
- RS Bayangkara
b. Tempat Rujukan dengan
Kasus Tertentu :
- RS DR. ISKAK
- RSUD Gambiran
- RS Lavalette
 JENIS JADWAL
NO. KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN
- RSSA Malang
- Putra Waspada
- RSU Prima Medika
- RS Kusta Daha Husada
c. Tempat Rujukan Khusus
Kasus Mata :
Klinik Mata EDC
8 Home Care Sesuai situasi dan
kondisi pasien

B. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO. PROGRAM KEGIATAN KETERANGAN
1 Upaya a) Pembinaan posyandu aktif; Waktu
Promosi b) Pembinaan tatanan sehat; pelaksanaan
Kesehatan c) Melakukan pemberdayaan menyesuaikan
masyarakat. rencana
kegiatan
2 Upaya a) Pembinaan desa sanitasi total Waktu
Kesehatan berbasis masyarakat (STBM); pelaksanaan
Lingkungan b) Pembinaan fasilitas umum menyesuaikan
(TFU); rencana
c) Pembinaan tempat kegiatan
pengolahan pangan (TPP).
3 Upaya a) Pelayanan ibu hamil mendapatkan Waktu
Kesehatan antenatal terpadu; pelaksanaan
Keluarga b) Pelayanan balita sesuai dengan menyesuaikan
standar minimal;
rencana
c) Pelayanan anak usia sekolah dan
remaja dalam penjaringan kegiatan
kesehatan;
d) Pelayanan calon pengantin
mendapatkan skrining kesehatan;
e) Pelayanan pasangan usia subur
(PUS) yang mendapatkan
pelayanan kontrasepsi;
f) Pelayanan lanjut usia mendapatkan
pelayanan kesehatan.
4 Upaya a) Pelayanan bayi usia kurang Waktu
Pelayanan dari enam bulan mendapat ASI pelaksanaan
Gizi ekslusif; menyesuaikan
b) Pelayanan anak usia 6-23
rencana kegiatan
bulan yang mendapat makanan
pendamping ASI (MP-ASI);
c) Pelayanan balita gizi kurang
yang mendapat tambahan
asupan gizi.
NO. PROGRAM KEGIATAN KETERANGAN
5 Upaya a) Upaya penanggulangan dan Waktu
Pencegahan pencegahan penyakit HIV pelaksanaan
dan b) Upaya penanggulangan dan menyesuaikan
pencegahan penyakit DBD
Pengendalian rencana
c) Upaya penanggulangan dan
Penyakit pencegahan penyakit Diare kegiatan

C. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM) PENGEMBANGAN
NO. PROGRAM KEGIATAN KETERANGAN
1 Pelayanan a) Penyuluhan/ pemeriksaanWaktu
KesehatanGigi gigi dan mulut pada anak pelaksanaan
Masyarakat PAUD dan TK menyesuaik
b) Kunjungan ke Posyandu an
rencana
kegiatan
2 Penanganan Penyediaan dan penyebaran Waktu
Masalah informasi tentang pencegahan pelaksanaan
Penyalahguaan & penanggulangan bahaya menyesuaik
Napza penyalahgunaan Napza an
rencana
kegiatan
3 Kesehatan Matra Pemeriksaan kesehatan jamaah Waktu
haji 3 (tiga) bulan sebelum pelaksanaan
operasional terdata menyesuaik
an
rencana
kegiatan
4 Pelayanan Pembinaan dan pengawasan Waktu
Kesehatan penyehat tradisional pelaksanaan
Tradisional menyesuaik
an
rencana
kegiatan
5 Pelayanan a) Pembinaan kelompok/klub Waktu
Kesehatan olahraga pelaksanaan
Olahraga b) Pengukuran kebugaran menyesuaikan
calonjamaah haji rencana
c) Pelayanan kesehatan kegiatan
olahraga di Puskesmas
6 Pelayanan a) Penyelenggaraan K3 Waktu
Kesehatan Kerja Puskesmas pelaksanaan
b) Penyelenggarakan pembinaan menyesuaik
K3 perkantoran an
c) Promotif dan preventif yang rencana
dilakukan pada kelompok kegiatan
kesehatan kerja informal
NO. PROGRAM KEGIATAN KETERANGAN
7 Kefarmasian Edukasi dan Pemberdayaan Waktu
masyarakat tentang obat pada pelaksanaan
Gerakan masyarakat cerdas menyesuaikan
menggunakan obat rencana kegiatan
D. PELAYANAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1. Kepegawaian
- Pelayanan surat pengajuan STR
- Pelayanan SIP
- pelayanan rekomendasi ijin praktek dokter, bidan dan perawat
- Pelayanan ijin magang untuk pelajar dan mahasiswa
2. Umum
- Pelayanan legalisir
- Pelayanan MOU dengan pihak ke3
3. Keuangan
- Pelayanan retribusi
4. SIP
- Pelayanan data kesehatan Puskesmas
E. PELAYANAN JARINGAN DAN JEJARING
1. JARINGAN
- Pelayanan KIA dan KB
- Pelayanan Imunisasi
- Pelayanan Konsultasi/konseling kesehatan
- Pelayanan Pengobatan Dasar
- Pelayanan Laboratorium sederhana
2. JEJARING
- Pelayanan koordinasi dan MOU untuk program dengan jejaring
F. PELAYANAN BANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
- Pelayanan data tentang ASPAK
- Pelayanan tentang Manajemen fasilitas dan Keselamatan

KEPALA PUSKESMAS POGALAN

KABUPATEN TRENGGALEK,

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008