SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth,
Tim Lelang /Pengadaan Barang dan Jasa
………………………….

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, ……………….., yang beralamat di ……………………..
dalam proses tender untuk pekerjaan jasa pembuatan ……………… atas dokumen tender
………… dengan ini kami menyatakan hal – hal sebagaimana diuraikan berikut :

1. Bersedia untuk memenuhi ketentuan dalam Dokumen Tender, Pedoman Tata Kerja,
Petunjuk pelaksanaan pemilihan, serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk
mewakili perusahaan dalam proses tender menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas Tindakan yang berkaitan dengan kondite
professional perusahaan atau professional perseorangan.
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase
……………… baik sebagai tergugat maupun sebagai pengugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses pemilihan yang sedang diikuti adalah
benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan,
bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses tender dan dikenakan sanksi yang berlaku
………………..
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses prakualifikasi adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan
tidak lulus dari proses tender dan dikenakan sanksi yang berlaku di …………………
8. Tidak memiliki hubungan istimewa dengan calon peserta/peserta dalam proses tender
yang sama.
9. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap undang – undang Tindak
Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and
Corruption (ABC) oleh auditor independent yang ditunjuk oleh
………………………dan/atau auditor eksternal dan Internal ………………, berdasarkan
data hardcopy dan data Softcopy;
10. Tidak akan melakukan praktek – praktek monopoli dan persaingan tidak sehat,
menggunakan barang – barang ilegal dan melanggar etika bisnis.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses tender untuk pekerjaan tersebut diatas.

Hormat kami
…… ,……………..2022
………………………..

-TTD dan cap diatas materai 10.000

[…………………………………. ]
Managing partner