Yth. Bapak/Ibu Wali Kelas [Nama Sekolah] [Alamat Sekolah]
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: [Nama Siswa] Kelas: [Kelas] NIS: [Nomor Induk Siswa] Dengan ini mengajukan permohonan izin sakit kepada pihak sekolah. Saya tidak dapat hadir di sekolah pada hari ini, [Tanggal], karena sakit. Saya telah memeriksakan kondisi saya ke dokter dan dianjurkan untuk istirahat sepenuhnya. Saya berjanji akan menyelesaikan tugas-tugas yang telah diberikan oleh guru dan akan meminta teman sekelas untuk mengumpulkan materi pelajaran yang telah diajarkan. Harapannya, saya dapat kembali ke sekolah secepatnya setelah kondisi saya membaik. Atas perhatian dan pengertiannya, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, [Nama Siswa] [Tanda tangan]