SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 816 / ... / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ernawati, A.Md.Keb
NIP : 197010041991012002
Pangkat, Golongan / Ruang : III c / Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Alamat :

Berdasarkan Keputusan Bupati Ketapang Nomor : ………. telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai : Tenaga ……….. terhitung sejak tanggal ………..

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudsian
hari surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
melakukan penyesuaian sesuai ketentuan yang berlaku.

Riam, .., ………, 2020

Kepala UPTD Puskesmas Riam

ERNAWATI, A.Md Keb

NIP. 19701004 199101 2 002