FORMULIR ISIAN DARI KPM untuk INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

DESA : NITA
KECAMATAN : NITA

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2021 SATUAN INPUT CATATAN PENGISIAN DATA

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk SUMBER DATA : Buku REGISTER IBU HAMIL DAN ANAK di POSYANDU/POLINDES SELAMA 1 TAHUN yaitu tahun 2020

a. Terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa AKI 67 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020
318
b. Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa Jml_AKI 68 Kasus 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020

a. Terdapat kejadian kematian balita di Desa AKABa 69 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020
319
b. Jumlah kejadian kematian balita di Desa Jml_AKABa 70 Kasus 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020

a. Terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa AKB 71 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020
320
b. Jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa Jml_AKB 72 Kasus 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020

a. Terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa Gizbur 73 1 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020
321
b. Jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa Jml_gizbur 74 Kasus Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020

a. Terdapat kejadian luar biasa di Desa KLB 75 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020
322
b. Penyakit yang menyebabkan kejadian luar biasa Penyakit_KLB 76 0 Sumber data selama tahun 2020 (dari januari sd Desember 2020

SUMBER DATA : LAPORAN KONVERGENSI STUNTING KUARTA 4 TAHUN 2020 (bulan Oktober sd Desember 2020) atau data dari
Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) (Ibu hamil Buku REGISTER IBU HAMIL di POSYANDU/POLINDES dan REGISTER ANAK di POSYANDU/POLINDES serta Data di PAUD/TK
dan anak 0-23 bulan) selama bulan Oktober sd Desember 2020)

a. Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK RT 1.000 HPK 77 RT diisi jumlah Ibu hamil + Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan atau 2 tahun selama KUARTA 4 (bulan Oktober sd Desember 2020)

323 b. Jumlah Ibu Hamil Ibu_Hamil 78 Orang 11 Jumah /total ibu hamil selama kuarta 4 (bulan oktober s/d Desember 2020

c. Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan Usia_Anak_0-23-Bln 79 Anak Jumah Jumlah/total Usia Anak 0-23 atau 2 tahun selama KUARTA 4 (bulan Oktober sd Desember 2020)
Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) DATA LAPORAN KONVERGENSI STUNTING KUARTA 4 tahun 2020 (bulan Oktober sd Desember 2020)
Usia Anak 0-23 Bulan
a. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) Pertumbuhan_Hijau 80 Anak

b. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting Wajib isi jumlah nya apabila dilakukan pengukuran dengan menggunakan tikar pertumbuhan selama kuarta 4 TAHUN
324 (Kuning) Pertumbuhan_Kuning 81 Anak 2020 dan apabila belum ada tikar pertumbuhan atau tidak melakukan pengukuran dengan menggunakan tikar
pertumbuhan maka di isi angka "0" (nol)
c. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting
Pertumbuhan_Merah 82 Anak
(Merah)
 PERTANYAAN KUISIONER IDM 2021 SATUAN INPUT CATATAN PENGISIAN DATA
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan
Stunting bagi 1.000 HPK

SUMBER DATA : LAPORAN KONVERGENSI STUNTING KUARTA 4 TAHUN 2020 (bulan Oktober sd Desember 2020) atau data dari
Ibu Hamil Buku REGISTER IBU HAMIL di POSYANDU/POLINDES dan REGISTER ANAK di POSYANDU/POLINDES serta Data di PAUD/TK
selama bulan Oktober sd Desember 2020) Juga Data Hasil pemantauan langsung ke sasaran

a. Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan Bumil_cek_4kali 83 Orang 11 Khusus jumlah BUMIL yang cek kehamilan 4x selama kehamilan

b. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama

90 Hari
Bumil_Pil_FE 84 Orang 11 Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari apabila tidak sampai 90 Hari maka tdk dihitung

c. Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan Apabila IBU BERSALIN yang mendapatkan nifas 3X saja apabila kurang dari 3x yang disebabkan jumlah hari belum mencukupi
Bumil_NIFAS_3kali 85 Orang
NIFAS 3 Kali sampai 3X maka tidak di hitung

d. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu

Minimal 4 Kali
Bumil_Konseling_Gizi_4kali 86 Orang 11 Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu hamil Minimal 4 Kali sehingga kurang dari 3X tidak dihitung

Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) saja selama kurun waktu kuarta 4 (oktober s/d desember 2020
e. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) Bumil_KEK 87 Orang
sedangkan Bumil Normal tidak dihitung

f. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) saja selama kurun waktu kuarta 4 (oktober s/d desember 2020
Bumil_KEK_Kunjungan 88 Orang
Rumah Bulanan yang mendapatkan kunjungan rumah sedangkan BUMIL Normal tidak dihitung

g. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) Bumil_RESTI 89 Orang hanya jumlah ibu hamil yang Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) saja selama kurun waktu kuarta 4 (oktober s/d desember 2020

h. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat hanya untuk ibu hamil yang yang Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) saja selama kurun waktu kuarta 4 (oktober s/d desember 2020
325 Bumil_RESTI_Kunjungan 90 Orang
yang mendapatkan kunjungan rumah sedangkan BUMIL Normal tidak dihitung
Kunjungan Rumah Bulanan

i. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman Bumil_Air_Minum_Aman 91 Orang 11 Jumlah BUMIL yang Memiliki Akses Air Minum Aman pada KUARTA 4 tahun 2020 (yaitu bulan oktober sd Desember 2020 saja

j. Jumlah Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak Bumil_Jamban_Layak 92 Orang 11 Jumlah BUMIL Memiliki Jamban Layak pada KUARTA 4 tahun 2020 (yaitu bulan oktober sd Desember 2020 saja

k. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan Bumil_JamKes 93 Orang Jumlah BUMIL yang Memiliki Jaminan Kesehatan pada KUARTA 4 tahun 2020 (yaitu bulan oktober sd Desember 2020 saja

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang

Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil a 11 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang

Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil 94 Orang 11 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang

Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya a 11 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang

Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya 95 Orang 11 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil a 100.00% tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil 96 Persen 100.00% tidak perlu diisi
 PERTANYAAN KUISIONER IDM 2021 SATUAN INPUT CATATAN PENGISIAN DATA
SUMBER DATA : LAPORAN KONVERGENSI TAHUN 2020 KUARTA 4 (bulan Oktober sd Desember 2020) atau data dari Buku
Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun) REGISTER ANAK di POSYANDU/POLINDES selama bulan OKTOBER sd DESEMBER 2020 serta Data Hasil pemantauan langsung ke
sasaran

DIISI hanya JUMLAH ANAK UMUR >6 bulan s/d 12 bulan saja yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap sedangkan anak umur 0
a. Jumlah Anak Usia < 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar s/d <6 bulan itu belum lengkap sehingga tidak dihitung, juga anak umur 13 sd 24 bulan tidak dihitung karena sudah mendapatkan
Anak_Imunisasi 97 Anak
Lengkap imunisasi ulangan

DIISI hanya JUMLAH ANAK UMUR >6 bulan s/d 23 bulan saja yang ditimbang Rutin Setiap Bulan sedangkan anak umur 0 s/d <6
b. Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan Anak_Timbang_Rutin 98 Anak
(0 sd 5 bln) bulan tidak dihitung

c. Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam dihitung hanya pada Anak Usia 12-23 Bulan saja yang mendapatkan pengukuran sampai 2x dalam waktu satu tahun (thn 2020)
Anak_Ukur_Panjang 99 Anak
Setahun (sumber : tatacara pengisian tinggi badan kuarta 4)

d. Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti artinya jumlah Ayah/bapaknya/penanggungjawab Laki-laki dari anak tersebut yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak
Pengasuh_Laki 100 Orang
Konseling Gizi Bulanan Anak

e. Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti artinya jumlah Ibu kandung/penanggungjawab sebagai ibu dari anak tersebut yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak
Pengasuh_Pr 101 Orang
Konseling Gizi Bulanan Anak

f. Jumlah Anak Gizi Buruk Mendapat Kunjungan Jlh_Kunjungan_Gizi_Brk 102 Anak Jumlah Anak Gizi Buruk yang mendapat Kunjungan rumah sedangkan Anak Normal tidak dihitung

g. Jumlah Anak Gizi Kurang Mendapat Kunjungan Jlh_Kunjungan_Gizi_Krg 103 Anak Hanya Jumlah Anak Gizi Kurang yang mendapat Kunjungan rumah sedangkan Anak Normal tidak dihitung

h. Jumlah Anak Stunting Mendapat Kunjungan Jlh_Kunjungan_Ank_Stunting 104 Anak Hanya Jumlah Anak Stunting Mendapat Kunjungan rumah sedangkan Anak Normal tidak dihitung

i. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman Jlh_Anak_Air_Minum_Aman 105 Anak Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman

326 j. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak Jlh_Anak_Jamban_Layak 106 Anak Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak

k. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan Jlh_Anak_JamKes 107 Anak Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan

l. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran Jlh_Anak_Punya_Akta_Lahir 108 Anak Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran
m. Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting
Jlh_Pengasuh_Ikut_Parenting 109 Orang Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD)
Bulanan (PAUD)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan
(Indikator yang Diterima)
Jlh_Indikatr_Anak a 0 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan

(Indikator yang Diterima)
Jlh_Indikatr_Anak 110 Anak 0 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan

(Indikator yang Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Anak_Seharusnya a 0 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan

(Indikator yang Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Anak_Seharusnya 111 Anak 0 tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak a #DIV/0! tidak perlu diisi

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak 112 Persen #DIV/0! tidak perlu diisi
 PERTANYAAN KUISIONER IDM 2021 SATUAN INPUT CATATAN PENGISIAN DATA
SUMBER DATA : LAPORAN KONVERGENSI TAHUN 2020 KUARTA 4 (bulan Oktober sd Desember 2020) atau data dari Buku
Anak Usia > 2-6 Tahun REGISTER ANAK di POSYANDU dan PAUD selama bulan OKTOBER sd DESEMBER 2020

Jumlah seluruh Anak Usia > 2-6 Tahun yang ada di Desa baik yang aktif di PAUD/TK maupun yang tidak aktif/tidak ikut
a. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun Jlh_Anak_2-6Tahun 113 Anak
PAUD
327
b. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan
Jlh_Anak_2-6Tahun_Aktif_Paud 114 Anak Hanya Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD/TK di Desa
PAUD

CATATAN :
1. WAJIB diisi oleh KPM didampingi TPP untuk melengkapi Data IDM 2021

2. Pada kolom Biru pastikan nilai persentase nya tidak boleh melebihi 100% karena apabila lebih dari 100% maka input data tersebut salah dan harus diteliti lagi