TANGGAL/THN :
DESA :
KLUB PROLANIS :
PEMERIKSAAN
NO NAMA NO. KARTU NO. HP BB TB TD GDP GDPP TTD KET
(Kg) (cm) (MmHg) (Mg/dl) (Mg/dl)
ISI
PENYAKITNYA
DM ATAU HT
TTD&STEMPEL
(.........................)