Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

PUSKESMAS LUBUK KAMBING

TANGGAL/THN :
DESA :
KLUB PROLANIS :
PEMERIKSAAN
NO NAMA NO. KARTU NO. HP BB TB TD GDP GDPP TTD KET
(Kg) (cm) (MmHg) (Mg/dl) (Mg/dl)
ISI
PENYAKITNYA
DM ATAU HT

PENANNGUNG JAWAB KEGIATAN

TTD&STEMPEL

(.........................)

Anda mungkin juga menyukai