PRE OP
No Diagnosa keperawatan NOC
1 Nyeri akut b/d Agen 1. Pain Level
2. Pain control
cidera fisik (trauma)
3. Comfort level
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama .. x 24
Jam pasien menunjukan nyeri
teratasi
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
NIC Aktifitas Keperawatan
Pain 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Management termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Iampau
7. Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Kebisingan
 menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
Nyeri

Analgesic 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

Administration derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

2 Resiko terhadap cidera Setelah dilakukan Askep Keselamatan Memberikan posisi yang nyaman untuk Klien:
b/d kerusakan terjadi peningkatan Status injuri 1. Berikan posisi yang aman untuk pasiendengan
neuromuskuler, tekanan keselamatan Injuri fisik meningkatkan obsevasi pasien, beri pengaman
dan disuse tempat tidur
 Kriteriahasil :
1. Bebas dari cidera
2. Pencegahan Cidera
3 Risikoin feksi b/d 1. Immune Status
ketidakadekuatan 2. Knowledge : Infection
pertahanan primer control
(kerusakan kulit, trauma 3. Risk control
jaringan lunak, Setelah dilakukan asuhan
kerusakan integritas keperawatan selama 1x 24
kulit) Jam pasien menunjukan
tidak terjadi resiko infeksi
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
2. Periksa sirkulasi periper dan status neurologi
3. Menilai ROM pasien
4. Menilai integritas kulit pasien.
5. 5. Libatkan banyak orang dalam memidahkan
pasien, atur posisi
Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Control (Kontrol Lain
infeksi) 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
Pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 faktor yang 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
mempengaruhi dressing sesuai dengan petunjuk umum
penularan serta 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
penatalaksanaannya infeksi kandung kencing
3. Menunjukkan 11. Tingktkan intake nutrisi
kemampuan untuk 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya 13. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
infeksi 14. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
4. Jumlah leukosit dalam Lokal
batas normal 15. Monitor hitung granulosit, WBC
5. Menunjukkan perilaku 16. Monitor kerentangan terhadap infeksi
hidup sehat 17. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
18. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
Infeksi
19. Ajarkan cara menghindari infeksi
20. Laporkan kecurigaaninfeksi
4 Hambatan mobilitas fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
b/d gangguan 2. Mobility level : ambulation dan lihat respon pasien saat latihan
muskuloskeletal 3. Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
4. Transfer performance rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Setelah dilakukan asuhan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
keperawatan selama 1x 24 berjalan dan cegah terhadap cedera
Jam pasien menunjukan 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
mampu mobilitas tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kriteria Hasil: 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
1. Klien meningkat dalam secara mandiri sesuai kemampuan
aktivitas fisik 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
2. Mengerti tujuan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
peningkatan mobilitas 8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
3. Memverbalisasikan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
perasaan dalam berikan bantuan jika diperlukan.
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi
5 Resikosyok b/d 1. Syok prevention
hipovolemia (kehilangan 2. Syok management
volume darah akibat Setelah dilakukan asuhan
trauma, fraktur terbuka, keperawatan selama 1x 24
prosedurpembedahan) Jam pasien tidak
menunjukkan resiko syok
Kriteria Hasil :
1. Nadi dalam batas yang
diharapkan
2. Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
3. Frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan
4. Irama pernapasan dalam
batas yang diharapkan
5. Natrium serum dalam
batas normal
6. Kalium serum dalam
Syok 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu
prevention kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi
perifer, dan kapiler refill.
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan elektrolit
6. Monitor hemodinamik invasi yng sesuai
7. Monitor tanda dan gejala asites
8. Monitor tanda awal syok
9. Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki
elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat
10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
11. Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
12. Berikan vasodilator yang tepat
13. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala syok
 batas normal Syok 1. Monitor fungsi neurotogis
7. Klorida serum dalam management 2. Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr : Lavel)
batas normal 3. Monitor tekanan nadi
8. Kalsium serum dalam 4. Monitor status cairan, input, output
batas normal 5. Catat gas darah arteri dan oksigen
9. Magnesium serum dalam 6. dijaringan
batas normal 7. Monitor EKG, sesuai
10. PH darah serum dalam 8. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk
batas normal meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah,
11. Hidrasi sesuai
12. Indicator : 9. Menggambar gas darah arteri dan memonitor
13. Mata cekung tidak jaringan oksigenasi
ditemukan 10. Memantau tren dalam parameter hemodinamik
14. Demam tidak ditemukan (misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler
15. Tekanan darah dalam pulmonal / arteri)
batas normal 11. Memantau faktor penentu pengiriman jaringan
16. Hematokrit dalam batas oksigen (misalnya, PaO2 kadar hemoglobin
normal SaO2, CO), jika tersedia
12. Memantau tingkat karbon dioksida sublingual

6 Gangguan integritas 1. Tissue integrity : skin
jaringan b/d prosedur and mucous
bedah 2. Wound healing :
primary and secondary
intention
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
Jam pasien menunjukan
Kerusakan integritas jaringan
dan / atau tonometry lambung, sesuai
13. Memonitor gejala gagal pernafasan (misalnya,
rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat,
kelelahan otot pernafasan)
14. Monitor nilai laboratorium (misalnya, CBC
dengan diferensial) koagulasi profil,ABC,
tingkat laktat, budaya, dan profil kimia)
15. Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan
akses IV
Pressure ulcer 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
prevention yang Ionggar
wound care 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 tidak terjadi
Kriteria Hasil:
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
5. Menujukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
7 Sindrom kurang SetelahdilakukanAskepkebut
perawatan diri b/d uhanADLs terpenuhi
hilangnya kemampuan KriteriaHasil:
menjalankan aktivitas 1. Pasiendapatmelakukanakti
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
9. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
10. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan
luka
11. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
12. TKTP( tinggi kalori tinggi protein)
13. Cegah kontaminasi fese dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
Bantuan perawatan diri
1. Monitor
kemampuanpasienterhadapperawatandiri
2. Monitor kebutuhanakan personal hygiene,
 vitassehari-hari.
2. Kebersihandiripasienterpe
nuhi
8 kurang pengetahuan b/d 1. Pengetahuan : Proses
kurang informasi, penyakit
kurang sumber 2. Pengetahuan : Perilaku
pengetahuan, kesehatan
keterbatasan kognitif 3. Pengetahuan :
pengobatan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
Jam pasien menunjukan
bertambahnya ilmu
pengetahuan tentang penyakit
pasien dengan
berpakaian, toileting danmakan
3. Beribantuansampaipasienmempunyaikemapuanu
ntukmerawatdiri
4. Bantu pasiendalammemenuhikebutuhannya.
5. Anjurkanpasienuntukmelakukanaktivitassehari-
harisesuaikemampuannya
6. Pertahankanaktivitasperawatandirisecararutin
Pengajaran : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
proses penyakit proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana
hubungannya dengan anatomi dan fisiologi,
sesuai kebutuhan
3. Review pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
4. Kenali pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
5. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari
penyakit, sesuai kebutuhan
6. Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai
Kriteria hasil : kebutuhan
1. Pasien dan/ atau keluarga 7. Identifikasi kemungkinan penyebab, sesuai
mengetahui karakter kebutuhan
spesifik penyakit, factor- 8. Beri informasi kepada keluarga/ orang yang
faktor penyebab dan factor penting bagi pasien mengenai perkembangan
yang berkontribusi, factor pasien, sesuai kebutuhan
risiko, efek fisiologis 9. Berikan informasi mengenai pemeriksaan
penyakit, tanda dan gejala diagnostic yang tersedia, sesuai kebutuhan
komplikasi penyakit. 10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
2. Benar dalam pemberian mungkin diperlukan untuk mencegah
obat. komplikasi di masa yang akan dating dan/ atau
mengontrol proses penyakit
11. Jelaskan alasan di balik manajemen/ terapi/
penanganan yang direkomendasikan
12. Instruksikan pasien mengenai tindakan untuk
mencegah/ meminimalkan efek samping
penanganan dari penyakit, sesuai kebutuhan
13. Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang
harus dilaporkan kepada petugas kesehatan,
 sesuai kebutuhan

Pendidikan 1. Identifikasi factor internal atau eksternal yang

kesehatan dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi
untuk berperilaku sehat
2. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya
hidup perilaku saat ini pada individu, keluarga,
atau kelompok sasaran
3. Rumuskan tujuan dalam program pendidikan
kesehatan
4. Identifikasi sumber daya (misalnya, tenaga,
ruang, peralatan, uang, dan lain-lain) yang
diperlukan untuk melaksanakan program

Perencanaan 1. Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya

pulang untuk mempersiapkan kepulangan
2. Tentukan kemampuan pasien untuk pulang
3. Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/
orang terdekat lainnya, dan anggota tim
 kesehatan lainnya dalam merencanakan
kelanjutan perawatan kesehatan
4. Koordinasikan upaya dari berbagai
penyedia layanan kesehatan untuk
memastikan kepulangan tepat waktu
5. Identifikasi pengetahuan dan keterampilan
yang diperlukan pasien dan caregiverutama
setelah kepulangan
6. Identifikasi kebutuhan pasien mengenai
pendidikan kesehatan untuk perawatan
setelah kepulangan
7. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien
di dalam catatan keperawatan
8. Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan
untuk tindak lanjut setelah kepulangan
9. Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya
terkait dengan perencanaan lingkungan yang
mendukung perawatan pasien paska
perawatan di rumah sakit.
 POST OP
No Diagnosa keperawatan NOC
1 Resikosyok b/d hipovolemia 1. Syok prevention
(kehilangan darah akibat 2. Syok management
pembedahan) Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
Jam pasien tidak
menunjukkan resiko syok
Kriteria Hasil :
1. Nadi dalam batas yang
diharapkan
2. Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
3. Frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan
4. Irama pernapasan dalam
batas yang diharapkan
5. Natrium serum dalam
NIC Aktifitas Keperawatan
Syok 1. Monitor status sirkulasi BP, warna
prevention kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR,
dan ritme, nadi perifer, dan kapiler
refill.
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan
elektrolit
6. Monitor hemodinamik invasi yng
sesuai
7. Monitor tanda dan gejala asites
8. Monitor tanda awal syok
9. Tempatkan pasien pada posisi supine,
kaki elevasi untuk peningkatan preload
dengan tepat
 batas normal Syok 1. Lihat dan pelihara kepatenan jalan
6. Kalium serum dalam management nafas
batas normal 2. Berikan cairan IV dan atau oral yang
7. Klorida serum dalam tepat
batas normal 3. Berikan vasodilator yang tepat
8. Kalsium serum dalam 4. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
batas normal tanda dan gejala datangnya syok
9. Magnesium serum dalam 5. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
batas normal langkah untuk mengatasi gejala syok
10. PH darah serum dalam 6. Monitor fungsi neurotogis
batas normal 7. Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr :
11. Hidrasi Lavel)
12. Indicator : 8. Monitor tekanan nadi
13. Mata cekung tidak 9. Monitor status cairan, input, output
ditemukan 10. Catat gas darah arteri dan oksigen
14. Demam tidak ditemukan 11. dijaringan
15. Tekanan darah dalam 12. Monitor EKG, sesuai
batas normal 13. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan akurasi
 pembacaan tekanan darah, sesuai
14. Menggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
15. Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP, MAP,
tekanan kapiler pulmonal / arteri)
16. Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika tersedia
17. Memantau tingkat karbon
dioksida sublingual dan / atau
tonometry lambung, sesuai
18. Memonitor gejala gagal pernafasan
(misalnya, rendah PaO2
peningkatan PaCO2 tingkat,
kelelahan otot pernafasan)
19. Monitor nilai laboratorium (misalnya,
CBC dengan diferensial) koagulasi

2 Nyeri akut b/d Agen cidera
fisik (prosedur bedah)
profil,ABC, tingkat laktat, budaya, dan
profil kimia)
20. Masukkan dan memelihara besarnya
kobosanan akses IV
1. Pain Level Pain 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
2. Pain control Management komprehensif termasuk lokasi,
3. Comfort level karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
Setelah dilakukan asuhan dan faktor presipitasi
keperawatan selama .. x 24 2. Observasi reaksi nonverbal dan
Jam pasien ketidaknyamanan
menunjukannyeriteratasi 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Kriteria Hasil : untuk mengetahui pengalaman nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
mampu menggunakan nyeri
tehnik nonfarmakologi 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
untuk mengurangi nyeri, lampau
mencari bantuan) 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
2. Melaporkan bahwa nyeri kesehatan lain tentang ketidakefektifan
 berkurang dengan kontrol nyeri masa Iampau
menggunakan manajemen 7. Bantu pasierl dan keluarga untuk
nyeri mencari dan menemukan dukungan
3. Mampu mengenali nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat
(skala, intensitas, mempengaruhi nyeri seperti suhu
frekuensi dan tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Menyatakan rasa nyaman 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
setelah nyeri berkurang 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan anaIgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
 keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

Administration dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM

3 Risiko infeksi b/d
ketidakadekuatan
pertahanan primer
(kerusakan integritas kulit)
1. Immune Status
2. Knowledge : Infection
control
3. Risk control
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
Jam pasien menunjukan
tidak terjadi resiko infeksi
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala
Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Control (Kontrol pasien lain
infeksi) 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
 gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
2. Mendeskripsikan proses sesudah tindakan keperawatan
penularan penyakit, faktor 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
yang mempengaruhi alat pelindung
penularan serta 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penatalaksanaannya pemasangan alat
3. Menunjukkan kemampuan 9. Ganti letak IV perifer dan line central
untuk mencegah dan dressing sesuai dengan petunjuk
timbulnya infeksi umum
4. Jumlah leukosit dalam 10. Gunakan kateter intermiten untuk
batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
5. Menunjukkanperilakuhidu 11. Tingktkan intake nutrisi
psehat 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
13. Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
14. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
15. Monitor hitung granulosit, WBC
16. Monitor kerentangan terhadap infeksi
 17. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
18. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
19. Ajarkan cara menghindari infeksi
20. Laporkan kecurigaan infeksi
4 Hambatan mobilitas fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
b/d gangguan 2. Mobility level : ambulation latihan dan lihat respon pasien saat
muskuloskeletal 3. Self care : ADLs latihan
4. Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
Setelah dilakukan asuhan tentang rencana ambulasi sesuai dengan
keperawatan selama 1x 24 kebutuhan
Jam pasien menunjukan 3. Bantu klien untuk menggunakan
mampu mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
Kriteria Hasil: terhadap cedera
1. Klien meningkat dalam 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
aktivitas fisik lain tentang teknik ambulasi
2. Mengerti tujuan dan 5. Kaji kemampuan pasien dalam
peningkatan mobilitas mobilisasi
3. Memverbalisasikan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
 perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
meningkatkan kekuatan kemampuan
dan kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
berpindah mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
4. Memperagakan ADLs pasien.
penggunaan alat 8. Berikan alat bantu jika klien
5. Bantu untuk mobilisasi memerlukan.
(walker) 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

5 Gangguan integritas 1. Tissue integrity : skin
jaringan b/d prosedur and mucous
bedah 2. Wound healing :
primary and secondary
intention
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
Pressure ulcer 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
prevention pakaian yang Ionggar
wound care 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Jam pasien menunjukan
Kerusakan integritas jaringan
tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
5. Menujukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
pada daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
9. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
10. Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
11. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
12. TKTP( tinggi kalori tinggi protein)
13. Cegah kontaminasi fese dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
15. Berikan posisi yang mengurangi
 tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur