HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

I. INDEKS KASUS
1. Nama Penderita : …………………………………………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………
4. Nama Orang tua : …………………………………………………………………………………………………
5. Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………………………
6. Sekolah di : …………………………………………………………………………………………………
7. Alamat sekolah : Jl.………………………………………………………………………………………………
RT. …….…. RW. …………… Dukuh ………………………………………………..
Desa/Kel. …………………………………………………………………………………
Kec. …………………………………………………Kab. ……………………………….
8. Tanggal mulai panas : …………………………………………………………………………………………………
9. Tanggal dirawat : …………………………………………………………………………………………………
10. Tempat dirawat : …………………………………………………………………………………………………
11. Hasil laboratprium : Trombosit : ……………………………… Hematokrit : …………………………
12. Diagnosa : Tersangka DBD/DBD/DSS/lainnya sebutkan …………………………….
(sesuai dengan kriteria WHO 1975)
13. Keadaan penderita : Sembuh / meninggal, tanggal : ………………………………………………
PE dilaksanakan pada radius 50 – 100 m2 atau 20 – 40 rumah sekeliling rumah Indeks Kasus
dengan menggunakan Questioner Form PE dan sekaligus dilakukan abatisasi selektif (dicatat
dalam AS-1).
II. TANGGAL PELAKSANAAN PE
PE dilaksanakan pada tanggal : …………………………………………………………….

HASIL PENCARIAN PENDERITA LAIN

Rekap dari Questioner PE DBD, ada tambahan penderita dalam periode 3 minggu terakhir.

No. Nama Penderita Umur RT/RW Tanggal Tempat Diagnosa Laborat

L P Mulai Sakit dirawat Panas DBD DSS Trombosit Hematokrit
III. HASIL ABATISASI SELEKTIF PADA PE
Jumlah rumah diperiksa : ……………………….. rumah
Jumlah rumah (+) jentik : …………………………rumah
Jumlah rumah diabatisasi : …………………………rumah
Jumlah abate yang digunakan : …………………………gram
House Indeks (HI) : …………………………%

IV. HASIL ANALISA EPIDEMIOLOGI

Dari data di atas dilakukan Analisa dengan kriteria sebagai berikut :
1. Adanya tambahan kasus DBD 2 atau lebih dalam periode 3 minggu yang lalu.
2. Adanya tambahan 1 kasus DBD yang meninggal dalam periode 3 minggu yang lalu.
3. Adanya tambahan kasus DBD 1 orang dan 3 penderita panas dalam periode 3 minggu yang lalu,
serta House Indeks (HI) > 5 %.
4. Adanya tambahan 1 kasus DBD dan HI > 5 %.

KESIMPULAN

 Bila terpenuhi kriteria 1 atau 2 atau 3 maka dilakukan fogging kasus, fogging dilakukan pada 80 –
120 rumah di sekitar rumah indkes kasus/ atau di sekolahan penderita.
 Bila hanya terpenuhi kriteria nomor 4 saja, maka tidak dilakukan fogging dan akan dilakukan
penggerakan peran serta masyarakat untuk Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN / 3 M).

……………………., ……………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………… Petugas PE Puskesmas …………………………………..

1.

……………………………………………………………
2.