ALAT KONTRASEPSI PIL

No. Dok :

DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tgl Terbit :

Halaman : 2 halaman
UPTD Tanda Tangan
dr. M Jamil M, MM
PUSKESMAS
NIP: 19720426 200904 1 002
KUNDURAN

Nama Pelaksana :
Tanggal :
Unit Pelayanan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan identifikasi terhadap
pasien
2 Apakah petugas memberitahu klien jenis
kontrasepsi pil
3 Apakah petugas memberitahu klien cara kerja
kontrasepsi pil
4 Apakah petugas memberitahu klien manfaat
kontrasepsi pil
5 Apakah petugas memberitahu klien keterbatasan
kontrasepsi pil
6 Apakah petugas memberitahu klien yang boleh
menggunakan kontrasepsi pil
7 Apakah petugas memberitahu klien yang tidak
boleh menggunakan kontrasepsi pil
8 Apakah petugas memberitahu klien waktu mulai
menggunakan kontrasepsi pil
9 Apakah petugas memberitahu instruksi pada klien
tentang kontrsaepsi pil

1
COMPLIANCE RATE/CR = JML YA x 100%
JML YA+JML TDK

= ------------------- x 100%
=…………………….

…….…………..
Pelaksana audit

(……..……….)