PENJELASAN PENGISIAN :

1.  Form Penilaian Kinerja Puskesmas th. 2014 terdiri dari :

- Upaya Kesehatan Wajib
- Upaya Kesehatan Pengembangan,
- Manajemen,
- Mutu,
- Rekapitulasi,
- Grafik Laba2
2.   Cara pengisian :
     a.  Puskesmas
mengisi data jumlah sasaran/data dasar pada kolom 4 (empat ) dan
data Pencapaian kegiatan pada kolom 7 (tujuh) untuk Upaya Kesehatan Wajib dan
Upaya Kesehatan Pengembangan sesuai pada kegiatan yang dilakukan.

     b.  Hasil Cakupan Sub Variabel akan muncul pada kolom 8 (delapan)

c.  Hasil
Penilaian Kinerja masing-masing Program (Variabel ) akan muncul pada kolom
9 (sembilan )

d.     Untuk
Kegiatan Manajemen dan Mutu Pelayanan, Puskesmas mengisi hasil capaian
pada kolom 6 sesuai dengan kondisi riil.

e.        Rekapitulasi Penilaian Kinerja akan muncul pada sheet Rekapitulasi.

f.  Untuk bahan evaluasi puskesmas dapat menggunakan Grafik Laba2.

3.  Form Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2014 dikirimkan melalui email puskesmas
masing-masing.

4.  Semua data agar diisi dengan lengkap dan benar, dan sudah dapat diserahkan ke
Dinas Kesehatan dalam bentuk soft copy pada tanggal 14 Januari 2015.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.
 SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )
VI UPAYA PENGOBATAN 0.00

A. Pengobatan 0.00
0.00
1 Rawat jalan baru Penduduk 15 % penduduk 0.00

0.00
3 Visit Rate ( kunjungan puskesmas baru & lama ) Penduduk 65 % penduduk 0.00

B Pemeriksaan Laboratorium*) 0.00

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil bumil 100 % bumil 0.00 0.00
0.00
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD di Pusk. Perawatan Tersangka DBD 100 % dari Jumlah tersangka DBD 0.00

0.00
3 Pemeriksaan test kehamilan bumil 82 % bumil 0.00

0.00
4 Pemeriksaan sputum TB di Pusk Rujukan Mikroskopis ( PRM ) tersangka TB 100 % dari Jumlah tersangka TB 0.00

0.00
5 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil bumil 65 % jumlah bumil 0.00
 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Puskesmas dengan Rawat Inap 0

1 Cakupan rawat inap penduduk 37,334 15 % penduduk 5600.10 0.00

2 BOR Puskesmas ( ∑hari rawat / (TT x 365)) ∑ TT x 365 5,475 70 % kali ( ∑ TT x 365) 3832.50 0.00

∑ tempat tidur
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 0

1 Jumlah Posy lansia yg dibina Posyandu 100 % Posyandu 0.00 0.00

Jumlah pralansia dan lansia baru yg dilayani
2 lansia & Pralansia 60% juml. lansia & Pralansia 0.00 0.00
kesehatannya sesuai standart

III Upaya kesehatan Mata/ pencegahan kebutaan 44

Penemuan Kasus refraksi mata di masyarakat dan

1 penduduk 37,542 1.5 % Jumlah penduduk 563.13 31 5.50
Puskesmas, melalui pemeriksaan visus / refraksi :

2 Penemuan kasus katarak pada usia >45th Penduduk usia > 45 th 11,016 35 % Penduduk usia > 45 th 3855.60 16 0.41

3 Rujukan penderita katarak untuk operasi px katarak 16 20 % px katarak 3.20 4 125.00

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran 11

Penemuan Kasus gangguan telinga dan
1 penduduk 36,879 1.5 % Jumlah penduduk 553.19 60 10.85
pendengaran

V Kesehatan Jiwa 85

Penemuan dan penanganan kasus jiwa ( gangguan

1 penduduk 36,879 12.7% dari 70 % penduduk 3278.5431 157 4.79
perilaku, gangguan jiwa termasuk masalah Napza )

2 Penemuan kasus jiwa berat penduduk 36,879 0.4 % dari 70 % penduduk 10 51 125.00

2 Jumlah kasus jiwa yang dirujuk ke RS / specislias ∑ pasien jiwa 157 20 % % px jiwa 31.40 51 125.00
 SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )

VI Kesehatan Olah Raga 0

Kelompok potensial / klub , dalam Kes. OR yang

1 kelompok OR 10% kelompok OR 0.00 0.00
dibina
2 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah jumlh murid 60 % jumlh murid 0.00 0.00

VII Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi 0

1 Pembinaan Kesehatan Gigi Di Posyandu Posyandu 39 25 % ∑ Posyandu 9.75 0.00

2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK Juml. TK 100 % ∑ TK 0.00 0.00

Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada
3 Juml. SD/MI 100 % ∑ SD 0.00 0.00
SD / MI
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/ MI Juml. SD/MI 10 % ∑ SD 0.00 0.00

Murid kls 3-6 SD/MI ∑ Murid kls 3-6 SD/MI

5 Murid SD/MI mendapat perawatan gigi paripurna 50 % 0.00 0.00
terpilih terpilih
∑ gigi tetap ditambal &
6 Ratio gigi tetap yang ditambal permanen 40 % ∑ gigi tetap ditambal & dicabut 0.00 0.00
dicabut

7 Bumil baru yang dapat pelayanan gigi Kunjungan bumil 30 % kunj bumil 0.00 0.00

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 0

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga binaan

penduduk 36,879 2.66 % ∑ penduduk 980.98 0.00
KK rawan

2 KK dibina yang sudah Mandiri KM IV KK dibina 40 % ∑ KK dibina 0.00 0.00

2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok

∑ kelompok 25 % ∑ 'kelompok yg ada 0.00 0.00
masyarakat

IX Bina Kesehatan Tradisional 0

1 Battra Yang menggunakan tanaman obat yang dibina Battra tanaman Obat 100 % ∑ Battra TANAMAN OBAT 0.00 0.00
 SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )
2 Jml battra dengan ketrampilan yang dibina Battra ketrampilan 100 % ∑ Battra dengan ketrampila 0.00 0.00

3 Jumlah Battra lain yang dibina Battra lain 100 % ∑ Battra lain 0.00 0.00

X BINA KESEHATAN KERJA 0

Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan
1 Pekerja formal 60% ∑ pekerja Formal 0.00 0.00
kesehatan
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina Juml. Klinik 60% ∑ klinik perusahaan 0.00 0.00

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS x 0

1 Instusi Pendidikan Klasifikasi IV ∑ Sekolah dikaji 60% ∑ Sekolah 0.00 0.00
∑ Institusi Kesehatan
2 Institusi sarana kesehatan Klasifikasi IV 100% ∑ Institusi Kesehatan 0.00 0.00
dikaji
3 Tatanan Tempat-tempat Umum /TTU klasifikasi IV ∑ TTU dikaji 60% ∑ TTU 0.00 0.00
4 Tatanan tempat kerja Klasifikasi IV ∑ Tempat Kerja dikaji 40% ∑ Tempat Kerja 0.00 0.00
5 Tatanan Pos Pesantren Klasifikasi IV ∑ Ponpes dikaji 24% ∑ Ponpes 0.00 0.00

XII PENGEMBANGAN UKBM 0

1 Pembinaan Poskesdes ∑ Poskesdes 2 kali ∑ Poskesdes 0.00 0.00
2 Poskesdes PURI ∑ Poskesdes 70 % ∑ Poskesdes 0.00 0.00
3 Pembinaan Polindes ∑ Polindes 2 kali ∑ Polindes 0.00 0.00
4 Polindes PURI ∑ Polindes 80% ∑ Polindes 0.00 0.00
5 Pembinaan Poskestren ∑ Poskestren 3 kali ∑ Poskestren 0.00 0.00
6 Poskestren PURI ∑ Poskestren 24% ∑ Poskestren 0.00 0.00

XIII Program Gizi 0

1 Jumlah pasien yg mendapat pelayanan gizi ∑ pasien 23% ∑ pasien yg berkunjung 0.00 0.00

NILAI KINERJA PENGEMBANGAN 14

KETERANGAN :
 SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )
1. NILAI RERATA KINERJA PENGEMBANGAN DITENTUKAN BERDASAR KEGIATAN YG DILAKUKAN
2. BILA PROGRAM YG DILAKSANAKAN BERJUMLAH 8 PROGRAM, MAKA DENOMINATORNYA 8
 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

SASARAN / DATA DASAR TARGET SASARAN PENCA CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN Jumlah PAIAN SUB VAR VARIABEL
Uraian Jumlah Target ( T)
( H) ( SV ) (V )
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Puskesmas dengan Rawat Inap 0

1 Cakupan rawat inap penduduk 37,334 15 % penduduk 5600.10 0.00

2 BOR Puskesmas ( ∑hari rawat / (TT x 365)) ∑ TT x 365 5,475 70 % kali ( ∑ TT x 365) 3832.50 0.00

∑ tempat tidur
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 0

1 Jumlah Posy lansia yg dibina Posyandu 100 % Posyandu 0.00 0.00

Jumlah pralansia dan lansia baru yg dilayani
2 lansia & Pralansia 60% juml. lansia & Pralansia 0.00 0.00
kesehatannya sesuai standart

III Upaya kesehatan Mata/ pencegahan kebutaan 44

Penemuan Kasus refraksi mata di masyarakat dan

1 penduduk 37,542 1.5 % Jumlah penduduk 563.13 31 5.50
Puskesmas, melalui pemeriksaan visus / refraksi :

2 Penemuan kasus katarak pada usia >45th Penduduk usia > 45 th 11,016 35 % Penduduk usia > 45 th 3855.60 16 0.41

3 Rujukan penderita katarak untuk operasi px katarak 16 20 % px katarak 3.20 4 125.00

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran 11

Penemuan Kasus gangguan telinga dan
1 penduduk 36,879 1.5 % Jumlah penduduk 553.19 60 10.85
pendengaran

V Kesehatan Jiwa 85

Penemuan dan penanganan kasus jiwa ( gangguan

1 penduduk 36,879 12.7% dari 70 % penduduk 3278.5431 157 4.79
perilaku, gangguan jiwa termasuk masalah Napza )

2 Penemuan kasus jiwa berat penduduk 36,879 0.4 % dari 70 % penduduk 10 51 125.00

2 Jumlah kasus jiwa yang dirujuk ke RS / specislias ∑ pasien jiwa 157 20 % % px jiwa 31.40 51 125.00
 KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI

NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
SUB VAR VAR
1 2 3 4 5 6 7

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 0

Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun

1. Sebagian < 50 % Sebagian 50 - 80 % Semuanya 100 %
lalu dan divisualisasikan

Ya, beberapa ada

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, beberapa ada
2. analisa
berdasarkan prioritas analisa perumusan analisa perumusan
perumusan

Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
kecil besar semuanya

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke kabupaten
6. < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun
tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/
8 Visualisasi data 10 penyakit potensi KLB <5 program 5-6 program >7 program
9 Analisa data 10 penyakit potensi KLB <5 program 5-6 program >7 program

>3 macam
10 Membuat Peta daerah rawan bencana 1 macam bencana 2 macam bencana
bencana

NILAI MANAGEMEN OPERASIONAL 0

II MANAGEMEN ALAT DAN OBAT PUSKESMAS

A MANAGEMEN ALAT KESEHATAN 0

1 ruangan < 60 % ruang 60-70% ruang 80-100% ruang
2 Melaksanakan updating daftar inventaris > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
3 Melaksanakan perawatan dan perbaikan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan
4 Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x / tahun 12x / tahun
5 Melaporkan seluruh inventarisasi alat > 1 tahun 1x / tahun 6 bulan sekali

B. MANAJEMEN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN 0.00

1 PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DI GUDANG OBAT 0.00
a ADMINISTRASI PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DI GUDANG OBAT 0.00

1). Administrasi Kartu Stok 4 ITEM 5 ITEM 6 ITEM

- Membuat kartu stok untuk setiap item (lengkap)

Mencatat semua Penerimaan Obat secara lengkap

-
(Tanggal, Uraian, Jumlah) dengan tertib
Mencatat semua Pengeluaran Obat secara lengkap
-
(Tanggal, Uraian, Jumlah) dengan tertib
Jika < 4 item nilai = 0
- Mencatat dan menghitung sisa saldo dengan tertib

Mencatat tanggal kadaluarsa (exp. Date) untuk setiap

-
obat yang diterima
Melaksanakan stok opname ( ditandai dengan paraf
-
petugas ) minimal 4 kali/tahun

2). Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok 2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM

- Kartu disusun rapi dan diarsipkan dengan baik
Diarsipkan dengan baik sesuai alfabet dan atau bentuk
-
sediaan
- Tidak ada tipe ex Jika hanya 1 item nilai = 0
- Kesalahan penulisan / coretan minimal.

3). Administrasi Surat Bukti Barang Keluar 2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM

Mencatat semua pengeluaran obat ke apotik dan unit
-
layanan secara lengkap dan tertib
Mencatat semua pengeluaran obat ke Pustu, Polndes
-
dan Ponkesdes secara lengkap dan tertib
Menuliskan secara lengkap No. urut, tanggal dan Jika hanya 1 item nilai = 0
-
penerima (tujuan)
Menuliskan secara lengkap nama dan tanda tangan
-
pemberi, Penerima dan Kepala Puskesmas

Administrasi Rekapitulasi Penerimaan dan Pemakaian

4). 2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM
Obat
Mencatat semua Penerimaan dan Pemakaian obat di
-
Puskesmas (potik, BP, UGD, RI, KIA, Gigi, Lab)
Mencatat semua Penerimaan dan Pemakaian obat di
-
Pustu, Polindes Dan Ponkesdes Jika hanya 1 item nilai = 0
- Pengisian Data benar dan akurat
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan

5) Administrasi Kompilasi Peresepan Puskesmas 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM

 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
SUB VAR VAR
- Mencatat semua peresepan Puskesmas sesuai form
- Pengisian Data sudah benar
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan

6). Administrasi Rekapitulasi Pelayanan Kefarmasian 1 ITEM 2-3 ITEM 4 ITEM

Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa KIE
-
(Komunikasi,Informasi dan Edukasi) pasien
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa PIO
-
( kepada pasien, Medis, Paramedis)
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa Konseling
-
untuk pasien diabetes, hipertensi
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa Visite
-
(khusus rawat inap)

7) Administrasi Laporan - Laporan 0.00

a) LPLPO ke Dinas Kesehatan 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM
Dikirim ke IFK secara teratur. ( dikirimkan sebelum tgl.
-
10 tiap bulannya )
- Disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
Data yang diisi sesuai dengan buku rekap penerimaan
-
dan pengeluaran puskesmas

LPLPO Unit layanan ( Apotik, BP, UGD/RI, KIA,Gigi,

b). 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM
Lab, Pustu, Polindes dan Ponkesdes )
Dikirim ke gudang obat puskesmas secara teratur.
-
( dikirimkan sebelum tgl. 5 tiap bulannya )
Jumlah laporan lengkap sesuai dengan jumlah seluruh
-
unit layanan
- Disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
Data yang diisi sesuai dengan buku rekap buku
-
register harian obat unit layanan

c) Laporan Triwulan Pelayanan Kefarmasian 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM

- Dikirim ke Dinas Kesehatan secara teratur.
- Disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
Data diisi sesuai dengan buku rekapitulasi pelayanan
-
kefarmasian

d). Laporan Kompilasi Peresepan 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM

- Dikirim ke Dinas Kesehatan secara teratur.
- Disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
Data yang diisi sesuai dengan buku rekapitulasi
-
peresepan puskesmas

b. PENERAPAN PENATAAN DAN PENJAGAAN MUTU OBAT

0.00
YANG BAIK DI GUDANG OBAT PUSK
1). Penataan Obat dan Perbekalan Kesehatan 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM
- Obat yang disimpan semua beretiket secara lengkap
Obat disimpan dengan sistematika tertentu menurut :
-
abjad, bentuk sediaan dan FIFO - FEFO
- Obat tertata rapi dan teratur

2). Penjagaan Mutu Obat dan Perbekalan Kesehatan 7-8 ITEM 9 ITEM 10 ITEM
- Cukup ventilasi ( Jendela / Angin-Angin )
Cukup Cahaya ( Tersedia penerangan Lampu dan sinar
-
matahari bisa masuk kedalam ruangan)
- Tersedia Termometer (pengukur suhu ruangan)
- Tersedia Palet (minimal 2)
- Ruangan tidak Lembab
Bebas dari Binatang Pengerat, sarang laba-laba dan Jika < 7 item nilai = 0
-
rayap
- Ruangan tidak berdebu
Tersedia lemari khusus untuk penyimpanan narkotika
-
dan psikotropika
- Jumlah kunci maximal 2 ( pengelola obat dan kepala pu

- Tidak dicampur dengan barang lain selain obat dan

perbekalan kesehatan

3) Ketersediaan Prosedur Tetap Kegiatan 1-2 ITEM 3-4 ITEM 5 ITEM

Prosedur Tetap Penerimaan Obat dan Perbekalan
-
Kesehatan dari IFK
Prosedur Tetap Distribusi Obat dan Perbekalan
-
Kesehatan Ke Unit Layanan
Prosedur Tetap Penyimpan Obat dan Perbekalan
-
Kesehatan di Gudang PKM
Prosedur Tetap Pencatatan Obat dan Perbekalan
-
Kesehatan di Gudang PKM
- Prosedur Tetap Manajemen Obat Rusak / Kadaluarsa

c MANAJEMEN OBAT KADALUARSA / RUSAK 2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM

Tidak ditemukan obat rusak / kadaluarsa di rak
-
penyimpanan

Jika hanya 1 item nilai=0

 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
SUB VAR VAR
- Obat yang rusak dan kadaluarsa disimpan terpisah
Menyimpan arsip pengembalian obat kadaluarsa /
-
rusak dari unit layanan ( Apotik, BP, UGD/RI, KIA,Gigi, Jika hanya 1 item nilai=0
Lab, Pustu, Polindes dan Ponkesdes )
- Menyerahkan obat yang kadaluarsa ke IFK dan
menyimpan Berita Acara Penyerahan Obat Rusak /
Kadaluarsa

d. MEMBUAT RKO DAN USULAN KEBUTUHAN DI LUAR RKO 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM
Menyimpan Usulan kebutuhan tahunan dari unit
- layanan sebagai dasar pembuatan Rencana
Kebutuhan Obat
- Membuat dan mengirimkan Laporan Tahunan Obat
- Membuat dan mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat

2. PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DI APOTIK PUSKESMAS 0.00

a ADMINISTRASI PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DI UNIT LAYANAN PUSKESMAS 0.00
1). Administrasi pengelolaan obat dan Perbekalan
2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM
Kesehatan di Apotik
SBBK (Surat Bukti Barang Keluar) dari Gudang Obat
-
disimpan dg rapi dan teratur
Mencatat semua pemakaian obat pada buku register
-
harian obat Jika rekap pemakaian obat diapotik tidak dilaksanakan nilai = 0
- Pengisian Data sudah benar
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan hari dan bulan

2). Administrasi Rekapitulasi Peresepan dan Pelayanan

1 ITEM 2-3 ITEM 4-5 ITEM
Kefarmasian
Mencatat semua resep yang masuk ke Apotik
- ( termasuk resep untuk 3 indikator POR )sesuai format
Lap. Peresepan terbaru
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa KIE
-
(Komunikasi,Informasi dan Edukasi) pasien
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa PIO
-
( kepada pasien, Medis, Paramedis)
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa Konseling
-
untuk pasien diabetes, hipertensi
Mencatatat Pelayanan Kefarmasian berupa Visite
-
(khusus rawat inap)

3). Administrasi pengelolaan obat dan Perbekalan

2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM
Kesehatan di Unit Layanan PKM.
SBBK (Surat Bukti Barang Keluar) dari Gudang Obat
-
disimpan dg rapi dan teratur
Mencatat semua pemakaian obat pada buku register
-
harian obat Jika rekap pemakaian obat diapotik tidak dilaksanakan nilai = 0
- Pengisian Data sudah benar
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan hari dan bulan

b KELENGKAPAN PRASARANA DAN SARANA APOTIK 0

1) Kelengkapan Sarana Apotik 3 ITEM 4 ITEM 5 ITEM
- Tersedia etiket putih, biru dan kocok dahulu ( Lengkap )
- Tersedia plastik obat dan kertas puyer ( Lengkap )
- Tersedia mortir dan stamper ( minimal 2 set ) Jika < 3 item nilai = 0
- Tersedia gelas ukur 100 cc
- Tersedia sendok dan sudip untuk mengambil obat

2). Kelengkapan Prasarana Apotik 3 ITEM 4 ITEM 5 ITEM

- Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan
- Tersedia tempat cuci untuk mortir dan stamper
- Tersedia meja dan kursi untuk peracikan Jika < 3 item nilai = 0
- Tersedia lemari untuk penyimpanan obat
- Tersedia lemari Narkotika

c PENERAPAN PENATAAN DAN PENJAGAAN MUTU OBAT YANG BAIK 0.00

1) Penataan Obat dan Perbekalan Kesehatan 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM
- Obat yang disimpan semua beretiket secara lengkap
Obat disimpan dengan sistematika tertentu menurut :
-
abjad, bentuk sediaan dan FIFO - FEFO
- Obat tertata rapi dan teratur

2). Penjagaan Mutu Obat dan Perbekalan Kesehatan 5-6 ITEM 7-8 ITEM 9 ITEM
- Cukup ventilasi ( Jendela / Angin )
Cukup Cahaya ( Tersedia penerangan Lampu dan sinar
-
matahari bisa masuk kedalam ruangan)
- Tersedia Termometer (pengukur suhu ruangan)
- Ruangan tidak Lembab
Bebas dari Binatang Pengerat, sarang laba-laba dan
- Jika < 5 item nilai=0
rayap
- Ruangan tidak berdebu
Tersedia lemari khusus untuk penyimpanan narkotika
-
dan psikotropika
 Jika < 5 item nilai=0
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
SUB VAR VAR
Kunci maximal 2 ( pengelola obat dan kepala
-
puskesmas)
Tempat penyimpanan obat / rak obat tidak digunakan
-
untuk menyimpan arsip.

3). Ketersediaan Prosedur Tetap Kegiatan 1 ITEM 2 ITEM

Jika tidak terpenuhi
- Prosedur Tetap Penerimaan dan Penyimpanan Obat
semua nilai =0
- Prosedur Tetap Manajemen Obat Rusak / Kadaluarsa

d PELAYANAN RESEP 0.00

Penilaian Administrasi Resep ( Kelengkapan pada
1). 6 - 7 ITEM 8 ITEM 9 ITEM
lembar resep )
- Kop puskesmas dan no urut resep
- Nama dan Alamat Pasien
- Umur, jenis kelamin dan berat badan pasien
- Tanggal penulisan resep
- Nama dan paraf pembuat resep
- Nama obat
- Jumlah obat
- Aturan pakai
Resep disimpan perhari dan diarsipkan selama 3 tahun
-
dengan tertib

2). Peracikan obat dan Pelayanan Resep 1 ITEM 2 ITEM

Jika tidak terpenuhi
- Resep terlayani semua sesuai protap (uji petik)
semua nilai =0
- Menulis etiket sesuai ketentuan

3). Ketersediaan Prosedur Tetap Kegiatan 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM

- Prosedur Tetap Penerimaan dan Pengkajian Resep
- Prosedur Tetap Peracikan dan Penyerahan Obat
- Prosedur Tetap Pelayanan Informasi Obat

C MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DI PUSKESMAS 0

Evaluasi Pengelolaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
1. 1 ITEM 2 ITEM
Puskesmas
Membuat catatan tingkat ketersediaan obat dan perb. Jika tidak terpenuhi
- semua nilai =0
kes ( minimal 2 kali / tahun )
Membuat catatan stok optimum untuk setiap item obat
-
dan perb.kes ( minimal 2 kali / thn. )

Monitoring Pengelolaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

2. 1 ITEM 2 ITEM
Puskesmas
Memiliki catatan hasil penilaian kinerja unit layanan
(Pustu, Polindes dan Ponkesdes) tentangmanajemen
- Jika tidak terpenuhi
pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan (minimal
1 kali / tahun ) semua nilai =0
Memiliki dokumentasi laporan tentang pengelolaan
obat yang disampaikan pada minilok pkm. yang
-
ditandatangani kepala puskesmas. ( minimal 3 kali /
tahun )
NILAI KINERJA MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 0.00

III MANAJEMEN KEUANGAN

A Pembantu kasir pembayar uang 0
1 Adanya buku kas umum Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
2 Adanya buku kas bantu perjenis dana ( bend 12 ) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
3 Adanya bend 25 ( pajak) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
4 Adanya pemeriksaan kas tiap 3 bulan Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
5 Adanya Laporan Keuangan Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %

B Pembantu kasir penerima uang 0

1 Adanya buku kas umum Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
2 Adanya buku bend 16 (buku penerimaan perjenis) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
3 Adanya buku bend 26 (buku penerimaan harian) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
4 Bukti tanda setoran dan bukti penerimaan lainnya Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
5 Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
6 Laporan Pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
7 Lap Harian penerimaan (DPD II 62) Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %

8 Adanya pemeriksaan kas tiap 3 bulan Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
9 Adanya Laporan Keuangan Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %

B Dana Jaminan Kesehatan Nasional 0

1 Adanya buku kas umum Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
2 Adanya Buku Kas Tunai Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
SUB VAR VAR
3 Adanya Buku Pajak, rekening Koran Sebagian< 50% Sebagian 50%- 80 % Semuanya 100 %

NILAI KINERJA MANAJEMEN KEUANGAN 0

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
0
1. Membuat daftar atau catatan kpegawaian petugas tidak ada Ada Ada lengkap
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas tidak ada Ada Ada lengkap
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
3. tidak ada Ada Ada lengkap
tugas, wewenang dan tanggung jawab
Ada, sebagian besar
Membuat SKP ( Sasaran Kinerja Pegawai ) & DP3 tepat Ada, berapa Ada seluruh
4. petugas dibuat tapi
waktu petugas tidak dibuat petugas ,tepat
tidak lengkap
5 Membuat monitoring mutasi pegawai tidak ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
6 Membuat daftar jabatan pegawai tidak ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yg Ada, berapa Ada sebagian besar Ada,seluruh
7
pernah diikuti oleh petugas puskesmas petugas petugas petugas
Membuat daftar ijin praktik atau ijin kerja bagi tenaga Ada, berapa Ada beberapa Ada,seluruh
8
kesehatan tertentu petugas petugas petugas
Meng update data SIAP ( Sistem Informasi Administrasi
9
Pegawai)

Mengirim laporan Tribulanan Kepegawaian tepat waktu

Meng

Membuat daftar ijin praktik atau ijin kerja bagi tenaga

kesehatan tertentu
Membuat daftar ijin praktik atau ijin kerja bagi tenaga
kesehatan tertentu
NILAI KINERJA MANAJEMEN KETENAGAAN 0.00

V MANAJEMEN BARANG / ASET 0

1. Petugas pengelola barang / aset Belum ada Ada petugas tapi Ada petugas
merangkap tugas khusus
Perencanaan Belumlain
dibuat Semua
2. Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit
belum dibuat sebagian kebutuhan
Membuat data aset di masing-masing ruangan/ Belum ada Ada sebagian sudah dibuat
Ada seluruh
3. dalam
K.Inventaris ruangan ruangan ruangan
Belum dibuat dibuat& tdk perencanaan
Dibuat & sudah
4. Pencatatan data pemerimaan barang dan stok barang
diwaskat diwaskat
5. Melaksanakan sistem penyimpangan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat blm rutin Lap.Rutin ke
pemda 2x1thn
6. Adanya buku penerimaan/ pengeluaran barang Belum dibuat Belum dibuat Dibuat & sudah
sebagian diwaskat
7. Data alkes pertahun dari semua sumber dana Belum dibuat Belum dibuat Dibuat & sudah
sebagian diwaskat
Berita Acara Hibah Alkes dll,Non pemerintah daerah Belum dibuat dibuat sebagian Dibuat & sudah
8. diwaskat
selain (DINKES/PEMDA)
Belum dibuat Belum dibuat Dibuat & sudah
9. Membuat daftar tanda terima pengeluaran barang sebagian diwaskat

10 Ada Aplikasi SIMDA BMD Belum ter update sebagian Lengkap

11 Membuat laporan Belanja Aset dan Persediaan Belum ada ada sebagian Dibuat & lengkap

NILAI KINERJA MANAJEMEN BARANG

0.00

NILAI KINERJA MANAJEMEN

0.00
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 HASIL

JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4 KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20% >20%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-79% < 70%

3 Penanganan komplikasi kebidanan >80% 70-79% 1

4 Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50%

5 Balita bawah garis merah <4% >4-5% >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria <5% 6-10% >10%

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81-100% 51-80% < 50%

8 Kematian kasus diare setelah dirawat >48 jam Negatif 1-5 orang >5 orang

9 5 % < DO < 10 % DO > 10

Drop Out Imunisasi Campak (DO Campak) = ∑ DPT-HB 1 - Campak x 100
 -5 % < DO < 5 %
                                                                                          DPT-HB 1
-10 % < DO < (-5) % DO < (-10)

10 5 % < DO < 10 % DO > 10

Drop Out Imunisasi DPT-HB (DO DPT-HB) = ∑ DPT-HB 1 - DPT-HB 3 x 100
 -5 % < DO < 5 %
                                                                                           DPT-HB 1
-10 % < DO < (-5) % DO < (-10)

11 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas 81-100% 51-80% < 50%

KINERJA MUTU PELAYANAN 0

 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KABUPATEN : PROBOLINGGO
TAHUN : 2014

NO KEGIATAN HASIL

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 0.00

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 95.53
III UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 0.00

UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK kbDAN ANAK

IV 0.00
TERMASUK KELUARGA BERENCANA

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

#VALUE!
VI UPAYA PENGOBATAN 0.00
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 13.94

NILAI RATA-RATA UPAYA WAJIB #VALUE!

NILAI RATA-RATA UPAYA PENGEMBANGAN 13.94

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

95.53
0.00
13.94
0.00
-15.00 0.00
UPAYA PENGOBATAN 0.00 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK kbDAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

NILAI AKHIR

NO URAIAN NILAI KATEGORI

A NILAI UPAYA POKOK #VALUE! #VALUE!
B NILAI UPAYA PENGEMBANGAN 13.94 KURANG

C NILAI MANAJEMEN 0.00 KURANG

D NILAI MUTU PELAYANAN 0.00 KURANG

……………….,tgl…………………..
Kepala Puskesmas .......

------------------------------
NIP.
……………….,tgl…………………..
Kepala Puskesmas .......

------------------------------
NIP.
 GRAFIK LABA-LABA
PENYAJIAN HASIL KINERJA PUSKESMAS

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

95.53

13.940.00
0.00 0.00
0.000.00
UPAYA PENGOBATAN UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA