6

NIK NAMA PASIEN*

3/8/2022 3578105405790010 LATIFA

3/8/2022 3578105204840003 ARY EVA

3/8/2022 3578105706850004 RAHAYU DEWI

6/8/2022 3578106607800002 ISKANA H.

6/8/2022 3202404101930006 SRI ANJANI

6/8/2022 357813660990002 DEWI

10/8/2022 3578106006870003 sita

10/8/2022 3578104301920002 AFRINDA AHMAD

10/8/2022 3578104307820009 LAILATUL ISTIQOMAH

13/8/2022 3529096803920001 ISMIATI SAIFUL

13/8/2022 3578234811900004 MARDIANA

29/8/2022 3578106207790004 KRISTIN YULIATI

 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR * * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14/5/1979 PEREMPUAN Jawa_Timur

10/7/84 PEREMPUAN Jawa_Timur

17/6/1985 PEREMPUAN Jawa_Timur

26/7/1979 PEREMPUAN Jawa_Timur

30/8/1990 PEREMPUAN Jawa_Timur

30/8/1990 PEREMPUAN Jawa_Timur

28/10/1987 PEREMPUAN Jawa_Timur

3/3/1992 PEREMPUAN Jawa_Timur

4/3/1978 PEREMPUAN Jawa_Timur

28/3/1992 PEREMPUAN Jawa_Timur

8/11/1990 PEREMPUAN Jawa_Timur

22/7/1979 PEREMPUAN Jawa_Timur

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kota Surabaya Jagiran 1/5

Kota Surabaya Ambengan 3/2

Kota Surabaya Tambaksari selatan14/8

Kota Surabaya Ngaglik dka 3

Kota Surabaya Jagiran barat kuburan

Kota Surabaya Bogen 8a

Kota Surabaya Ngaglik dk dka

Kota Surabaya tambaksari selatan13/4 B

Kota Surabaya PLOSO 1 /75

Kota Surabaya RANGKAH 7/19

Kota Surabaya RANGKAH 6/90

Kota Surabaya TAMBAK SEGARAN 5/2

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

159.00 56.00 TIDAK

145.00 53.00 TIDAK

151.00 49.00 TIDAK

158.00 51.00 TIDAK

162.00 65.00 TIDAK

151.00 49.00 TIDAK

159.00 55.00 TIDAK

165.00 79.00 TIDAK

159.00 49.00 TIDAK

159.00 51.00 TIDAK

149.00 48.00 TIDAK

159.00 55.00 TIDAK

TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

FISIK DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
HASIL IVA

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

ERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN