PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TASIKMALAYA
JL. KH. KHOER AFFANDI No. 21 Telp. (0265) 7522841
Email:pkm.cibeureum@gmail.com

CHEK LIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN TAHUN 2022

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencuci tangan
1 sebelum kontak
dengan pasien
Mencuci tangan
2 setelah kontak
dengan pasien
Mencuci tangan
3 setelah selesai
pelayanan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

drg. Titin Hajari

NIP:19771122 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN NOPEMBER TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN OKTOBER TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219

Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN JULI TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219

Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN JUNI TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN MEI TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219

Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN APRIL TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN MARET TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219

Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN FEBRUARI TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan
3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas Pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul No. 70 Telp. (0266) 225219
Email:puskesmas benteng16@gmail.com

CHEK LIST PEMANTAUAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN JANUARI TAHUN 2018

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemakaian jas
1
laboratorium
Pemakaian sarung
2
tangan

3 Pemakaian masker

Mengetahui,
Petugas pemantau

Ade muslich AMKep

NIP:198002182010011010