PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIPALA I
Jl. A. Yani No. 165 Telp. (0282) 5264266 Adipala 53271

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Bulan .. Tahun
Tanggal
Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil Anamnesa ( keluhan dan

riwayat penyakit )

Hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medis

Diagnosa

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien

Untuk pasien kasus Gigi

dilengkapi dengan odontogram
klinik

Kepala UPT Puskesmas Adipala I

 Dr. H. Dwi Edy Kuncoro
NIP. 197004272002121003
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIPALA I
Jl. A. Yani No. 165 Telp. (0282) 5264266 Adipala 53271

HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Bulan .. Tahun
Tanggal
Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil Anamnesa ( keluhan dan

riwayat penyakit )

Hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medis

Diagnosa

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien

Untuk pasien kasus Gigi

dilengkapi dengan odontogram
klinik

Jumlah Ceklis Keseluruh

Yang tercapai

Kepala UPT Puskesmas Adipala I

 Dr. H. Dwi Edy Kuncoro
NIP. 197004272002121003
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIPALA I
Jl. A. Yani No. 165 Telp. (0282) 5264266 Adipala 53271

TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

N TANGGAL CEKLIS YANG TIDAK TERPENUHI TINDAK LANJUT

O

Kepala UPT Puskesmas Adipala I

 Dr. H. Dwi Edy Kuncoro
NIP. 197004272002121003