LOGO

INSTANSI
NAMA DAN ALAMAT INSTANSI

Lembar ke

Kode No.

Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi Kepala......................
perintah

2. Nama pegawai yang diperintahkan ........(diisi)

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. .....(diisi)
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Instansi b. .....(diisi)

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Koordinasi Fast Track dan Validasi
data Quartal 7.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. ….....(diisi)
b. Tempat tujuan b. Rumah Makan D’Pelataran
Jl. Katamso No.17. Cilacap
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.02 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 02 Oktober 2019
baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. GF ATM Komponen AIDS
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : …………….
Pada tanggal : …………….
Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan

NAMA……………………
Pangkat……..
N I P ……………………..

Lihat sebaliknya!
 I. Berangkat dari : .......(diisi)
(Tempat kadudukan)
Ke :Rumah MakanD’Pelataran
Pada tanggal : 02 Oktober 2019
Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan

NAMA……………………
Pangkat……..
N I P ……………………..
II. Tiba di :Rumah Makan D’Pelataran Berangkat dari :Rumah Makan D’Pelataran
Pada tanggal: 02 Oktober 2019 Ke : .........(diisi)
Pada tanggal : 02 Oktober 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : ......(diisi) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 02 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala............................... Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan Cap ………Tanda tangan

NAMA…………………… NAMA……………………
Pangkat…….. Pangkat……..
N I P ……………………. N I P ……………………..
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.