a.

Format SPPD lembar 1

KOP BADAN/DINAS/KANTOR

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala …………………………

2. Nama Pegawai yang diperintahkan ……………………………………….

NIP. ……………………………………….

3.
a. Pangkat/Gol. Ruang Gaji menurut PP. No. 6 Th 1997 a. ………………………………………
b. Jabatan b. ………………………………………
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. ………………………………………

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat a. ………………………………………

b. Tempat tujuan b. ………………………………………

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ………………………………………

b. Tanggal berangkat b. ………………………………………
c. Tanggal harus kembali c. ………………………………………
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Badan/Dinas/Kantor/
Pejabat yang berwenang,

( ………………………………….. )
NIP. ………………………………

BUPATI TANAH LAUT

Cap ttd

H. BAMBANG ALAMSYAH