Data

Dec-22

NO PUSKESMAS Kematian Ibu

Perdarahan Hipertensi

SAMPANG
1. PAKETINGAN 0

2 KETANGGUNG 0

3 NUSAJATI 0

4. PABERASAN 0

5. KARANG JATI 0

6. SIDASARI 0

7. KARANG ASEM 0

8. SAMPANG 0

9. KRG. TENGAH 0

10. BRANI 0
 Data Kematian

Penyebab Kematian Ibu

Infeksi Abortus Gangguan Darah Gangguan Metabolik Jantung

 JML KAB/KOTA
MELAKSANAKAN
COVID19 Lain2 AMP
 Dec-22
Sasaran Indikator Data DESA RS Pemerintah RS Swasta

Puskesmas
Puskesmas yang Puskesmas yang
Jumlah Lansia yang di wilayah
di wilayah kerjanya di wilayah
Sasaran "0" Jml Panti kerjanya
NO PUSKESMAS Sasaran Anap Jumlah Jumlah Jumlah Wreda
memiliki kerjanya
memiliki
Sasaran Sasaran Tahun Sasaran 0 - 4 Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Sasaran JMLH Jml Jml panti/LKSA memiliki SLB
Sasaran Bumil Jumlah PUS Prasekolah (5 Jumlah SD Peserta didik Peserta didik Pra Lansia Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA Lapas/Rutan
BULIN Lahir Hidup (suviving tahun SMP SMU didik kelas 10 Puskesmas DESA Posyandu Poskesdes (sasaran) (sasaran)
- 6 th) kelas 1 kelas 7 (45-59 Thn) (sasaran)
infant)
Umur Umur
60- 69 tahun ≥ 70 tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1. SAMPANG 535 525 9,421 521 10 76 5
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Total
 Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Melaksanakan
K4 K6 Jumlah RTK PF KN1 Kelas Ibu Hamil Orientasi P4K
No DESA (Rumah Tunggu DESA
Kelahiran)
Sasaran Ibu Sasaran Ibu Sasaran Lahir
Hamil Absolut % Absolut % Bersalin Absolut % Hidup Absolut % Absolut % Absolut

1. PAKETINGAN 28 28 100.0 28 100.0 0 28 28 100.0 37 41 24 58.5 24

2 KETANGGUNG 21 21 100.0 21 100.0 0 21 21 100.0 14 15 15 100.0 15
3 NUSAJATI 73 72 98.6 72 98.6 0 72 72 100.0 85 94 71 75.5 71
4. PABERASAN 15 14 93.3 14 93.3 0 14 14 100.0 16 18 11 61.1 11
5. KARANG JATI 90 90 100.0 90 100.0 0 90 90 100.0 89 98 81 82.7 81
6. SIDASARI 59 56 94.9 56 94.9 0 56 56 100.0 53 58 47 81.0 47
7. KARANG ASEM 54 54 100.0 54 100.0 0 54 54 100.0 57 63 53 84.1 53
8. SAMPANG 78 76 97.4 76 97.4 0 76 76 100.0 82 90 73 81.1 73
9. KRG. TENGAH 86 85 98.8 85 98.8 0 85 85 100.0 93 102 78 76.5 78
10. BRANI 31 29 93.5 29 93.5 0 29 29 100.0 30 33 22 66.7 22
12. 535 525 98.1 525 98.1 0 525 525 100.0 556 612 475 77.6 475
PUKESMAS
13.
14. Justufikasi : Kesenjangan K1 dan K4 sebesar 1,9 % Karena Abortus 10 Org bumil
15. Desa Nusajati 1
16. Desa Paberasan 1
17. Desa Sidasari 3
18. Desa Sampang 2
19. Desa Kr Tengah 1
20. Desa Brani 2
21.
22. IUFD Sebanyak 4 org bumil
23. Desa Karangjati 2
24. Desa Karang Asem 1
25. Desa Paaberasan 1
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
KABUPATEN 1,070 1,050 98 1,050 1,050 100 1,224 950 950
Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Melaksanakan Penjaringan Kelas 7 & Puskesmas Melaksanakan Penjaringan Kelas Puskesmas yang melaksnakan kegiatan kesehatan
Orientasi P4K Puskesmas Melaksanakan Penjaringan Kelas 1 10 1, 7 & 10 remaja

Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut

% Sekolah Absolut Puskesmas % Sekolah Puskesmas % Sekolah Puskesmas % Absolut %

58.5
100.0
75.5
61.1
82.7
81.0
84.1
81.1
76.5
66.7
77.6

- -
 Dec-22

Desa

Jml
Jumlah Jml PKM
JML Panti Rumah Memiliki
NO DESA Komda Tunggu
Jml Desa Yang Memiliki Lansia Werdha yg Kelahira Dokter
Melaksanaka Posyandu dibina n Umum
n P4K Lansia

1 2 3 4 5 6 7
1. PAKETINGAN 1
2. KETANGGUNG 1
3 NUSAJATI 1
4. PABERASAN 1
5. KARANG JATI 1
6. SIDASARI 1
7. KARANG ASEM 1
8. SAMPANG 1
9. KRG. TENGAH 1
10. BRANI 1
11.
12. PUSKESMAS 10 3
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
KABUPATEN
 Puskesmas
yang membina Puskesmas Puskesmas
Jml PKM Jml PKM bayi/ balita/ yang
Puskesmas Dengan Jml PKM Jml PKM Melaks Puskesmas anak usia membina yang
Mampu Ruang PKRT Mampu Supervisi Mampu KtA sekolah/ SLB Melalui membina
PONED PP-KtP Lapas/Ruta
Bersalin Fasilitatif remaja program n
terlantar di UKS
panti/LKSA

8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 1
 Puskesmas yang
Puskesmas Jumlah
yang melaksanakan Puskesmas yang Jml RS
Stimulasi  Jumlah Jml RS MEMILIK
melaksanakan Deteksi dan Tenaganya Telah Puskesmas yang Jml RS MEMILIK I
pelayanan Intervensi Dini Mendapat memiliki Lansia Mampu I Poliklinik
Neonatal Pelatihan Kes. PONEK
Esensial sesuai Tumbuh Lansia dan Kit PPT/PKT Khusus
Kembang Geriatri
standar (SDIDTK) Geriatri

17 18 19 20 21 22 23
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum
Standar (DU)

RS/RSUD/RS
Bhayangkara RSU Jml
yang memiliki Pemerin PKM Pustu bidan Jml Total Jml Total Jml DU SpOG Jml SpA
didesa DU di PKM (Anak)
tenaga terlatih tah (Obgin)
KtP/A

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10 3 3
 Dokter Spesialis Bidan

Jml Dokter Jml Jml

Jml SpAn Jml SpPD (Penyakit Dalam) Sub Jml Total Bidan di Bidan Di
(Anestesi) Spesialis Bidan Desa
Geriatri PKM (BDD)

34 35 36 37 38 39
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

25 15 10
Bidan Dukun Beranak Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

Jml BDD Jml BDD Jml 80-100% balita 60-<80% balita Jumlah
Tinggal Punya Jml Dukun sakit yang di sakit yang di <60% balita sakit Puskesmas yang
Dukun yang di MTBS melaksanakan
di Desa Bidan Kit Bermitra MTBS MTBS MTBS

40 41 42 43 44 45 46 47
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0

10 10 2 2
 Cakupan puskesmas yang melaksanakan
SDIDTK

Cakupan Jumlah RTK

puskesmas yang (Rumah
80-100% balita 60-<80% balita <60% balita melaksanakan Tunggu
yang dilakukan yang dilakukan yang kelas ibu balita Kelahiran)
dilakukan
SDIDTK  SDIDTK SDIDTK

48 49 50 51 52
 Dec-22

Jumlah PUS
Jumlah Kunjungan ANC Persalinan yang bersalin di Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Kunjungan Nifas (KF)
DESA DESA
faskes yang VIT A
DESA melaksanakan Melaksnakan PK % % %
mendapatkan NIFAS
kelas ibu Orientasi P4K
pelayanan KB
Sasaran Sasaran PN DI PN DI NON pasca persalinan KF
K1 % K4 % K6 % PN % % % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KF1 KF2 KF3 %
Bumil Bulin FASYANKES FASYANKES Lengkap

1. PAKETINGAN 28 28 100.0 28 100.0 28 100.0 1 1 28 28 100.0 28 100.0 0 0 7 25.0 28 100 28 28 28 28 100.0

2. KETANGGUNG 21 21 100.0 21 100.0 21 100.0 1 1 21 21 100.0 21 100.0 0 0 6 28.6 21 100 21 21 21 21 100.0
3 NUSAJATI 73 73 100.0 72 98.6 72 98.6 1 1 72 72 100.0 72 100.0 0 0 20 27.4 72 100 72 72 72 72 100.0
4. PABERASAN 15 15 100.0 14 93.3 14 93.3 1 1 14 14 100.0 14 100.0 0 0 2 13.3 14 100 14 14 14 14 100.0
5. KRG. JATI 90 90 100.0 90 100.0 90 100.0 1 1 90 90 100.0 90 100.0 0 0 11 12.2 90 100 90 90 90 90 100.0
6. SIDASARI 59 59 100.0 56 94.9 56 94.9 1 1 56 56 100.0 56 100.0 0 0 5 8.5 56 100 56 56 56 56 100.0
7 KARANG ASEM 54 54 100.0 54 100.0 54 100.0 1 1 54 54 100.0 54 100.0 0 0 11 20.4 54 100 54 54 54 54 100.0
8. SAMPANG 78 78 100.0 76 97.4 76 97.4 1 1 76 76 100.0 76 100.0 0 0 45 57.7 76 100 76 76 76 76 100.0
9. KRG. TENGAH 86 86 100.0 85 98.8 85 98.8 1 1 85 85 100.0 85 100.0 0 0 31 36.0 85 100 85 85 85 85 100.0
10. BRANI 31 31 100.0 29 93.5 29 93.5 1 1 29 29 100.0 29 100.0 0 0 2 6.5 29 100 29 29 29 29 100.0
12. PUSKESMAS 535 535 100.0 525 98.1 525 98.1 10 10 525 525 100.0 525 100.0 0 0 140 26.2 525 100 525 525 525 525 100.0
13.
14. Justufikasi : Kesenjangan K1 dan K4 sebesar 1,9 % Karena Abortus 10 Org bumil
15. Desa Nusajati 1
16. Desa Paberasan 1
17. Desa Sidasari 3
18. Desa Sampang 2
19. Desa Kr Tengah 1
20. Desa Brani 2
21.
22. IUFD Sebanyak 4 org bumil
23. Desa Karangjati 2
24. Desa Karang Asem 1
25. Desa Paaberasan 1
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
 Sasaran Pelayanan KB
NO PUSKESMAS KB Aktif KB Pasca Persalinan Pus 4 T Ber KB
Jml Pus Jml Pus 4 T
Kom % Kom % Kom %
1.
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Pelayanan KB Peserta KB Aktif
Komplikasi Kegagalan Drop out
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Kom % Kom % Kom %
 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan
Jml Kb
Jml Peserta KB
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Paska
Aktif
Persalinan

1214
79.04 81 5.27 61 3.97 35 2.28 4 0.26
FORM 5 (ANC TERPADU)

Dec-22

Hb (1) Hb (2) KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan

NO. PUSKESMAS
Ibu Hamil
Anemia Anemia Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa Anemia Diperiksa KEK (LiLA GD >140 Datang
(8-11 (8-11 Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarka
Hb (1) (<8 mg/dl) Hb (2) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) g/dl dengan
mg/dl) mg/dl) HIV(+) n Tes HIV

1. PAKETINGAN 28 1 0 28 0 0 28 0 28 0 28
2. KETANGGUNG 21 0 0 21 0 0 21 1 21 0 21
3 NUSAJATI 73 2 0 72 0 0 73 4 73 0 73
4. PABERASAN 15 0 0 14 0 0 15 0 15 0 15
5. KARANG JATI 90 0 0 90 0 0 90 4 90 0 90
6. SIDASARI 59 1 0 56 0 0 59 10 59 0 59
7. KARANG ASEM 54 1 0 54 0 0 54 1 54 0 54
8. SAMPANG 78 2 0 76 0 0 78 8 78 0 78
9. KRG. TENGAH 86 1 0 85 0 0 86 9 86 0 86
10. BRANI 31 0 0 29 0 0 31 0 31 0 31
12. PUSKESMAS 535 8 0 525 0 0 535 37 535 0 535
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pe
(PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Persalinan mendapat Diperiksa mendapat Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Hasil Tes Mendapat Persalinan Malaria diperiksa Obat** Ibu Hamil diperiksa IMS
dites HIV kan Mikrosko kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati
HIV (+) ART Pervaginam Perabdom kelambu pis/RDT (+) ACT Dahak TB(+) ma ma (+)
inam (SC)

SIFILIS GONORHEA
26 0 21
18 0 8
68 0 48
9 0 9
69 0 38
44 0 39
39 0 25
66 0 43
89 1 1 73
27 0 19
455 1 1 323
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Ibu Jumlah Jumlah
DESA yang Jumlah suami/kelua bidan
Hamil yang
Ibu Hamil melaksanak Kelas Ibu mengikuti rga yang yang
Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang mengikuti melakuka
diperiksa Ibu Hamil kelas ibu
mil diperiksa IMS Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+) Ibu Hamil diobati Hasil Tes hamil terbentuk kelas ibu n kelas ibu
Hepatitis diobati hamil
B Hep B (+) hamil hamil

LAIN-LAIN SIFILIS GONORHEA LAIN-LAIN SIFILIS GONORHEA LAIN-LAIN

46 0 0 1 1 10 2
12 0 0 1 1 10 2
69 0 0 1 1 10 2
9 0 0 1 1 10 2
69 1 0 1 1 10 2
57 0 0 1 1 10 2
41 1 0 1 1 10 2
80 0 0 1 1 10 2
93 1 0 1 1 10 2
28 0 0 1 1 10 2
504 3 0 10 10 100 20
304
 KOTA :
BULAN :

No PUSKESMAS JML PENDUDUK Bumil Bulin Buku KIA

1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6 PURWOREJO 770505 9748 4005 1106.625
7 13740 13113 9371 7130.9091
8
9
10
11
12
13
14

AN KUMULATIF PROVINSI FORMULIR I ( ANC )

BULAN Dec-22
PUSKESMAS SAMPANG

Jumlah Sasaran
NO. DESA Buku KIA %
Penduduk Bumil

1. PAKETINGAN 3452 28 28 100.00

2. KETANGGUNG 1240 21 21 100.00
3 NUSAJATI 4941 73 73 100.00
4. PABERASAN 1640 15 15 100.00
5. KARANG JATI 6885 90 90 100.00
6. SIDASARI 3659 59 59 100.00
7. KARANG ASEM 4912 54 54 100.00
8. SAMPANG 5672 78 78 100.00
9. KRG. TENGAH 7805 86 86 100.00
10. BRANI 2476 31 31 100.00
12. PUSKESMAS 42,682 535 535 100.00
 Deteksi risti nakes Rujukan kasus Risti
FE1 FE3
T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neonatal

11 12 13 14 15 16 17 18

1851 1770 377 89 87 2323 3832 39.31063

5567.3636 8972.1856 8292.2992 2871.7528 1283.3608 2455.8125 580.21402 2748

Status T Bumil

T1 % T3 T4 T5 % T2+

11 39 9 6 3 10.7 86 307
3 14 0 0 0 0.0 6 29
16 22 0 0 24 32.9 51 70
0 0 0 1 0 0.0 4 27
27 30 25 0 0 0.0 46 51
25 42 27 39 0 0.0 95 161
26 48 31 31 23 42.6 108 200
20 26 16 0 6 7.7 58 74
44 51 45 53 31 36.0 210 244
13 42 15 12 0 0.0 14 45
185 35 168 142 87 16.3 678 127
 SASARAN
KOMPLIKASI MATERNAL
PENANGANAN
YANG DITANGANI (PK) %
KOMPLIKASI

19 20 21

3566 36.5818629462454 1674 515 1366 270 1387

2435 89

6001 125 2.09

DETEKSI RISIKO
FE1 % FE3 % Sasaran
Resti NAKES %
Bumil
28 100.00 28 100.00 28 13 46.43
21 100.00 21 100.00 21 9 42.86
73 100.00 72 98.63 73 34 46.58
15 100.00 14 93.33 15 1 6.67
90 100.00 90 100.00 90 6 6.67
59 100.00 56 94.92 59 31 52.54
54 100.00 54 100.00 54 10 18.52
78 100.00 76 97.44 78 16 20.51
86 100.00 85 98.84 86 22 25.58
31 100.00 29 93.55 31 4 12.90
535 100.00 525 98.13 535 146 27.29
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
SASARAN
Sasaran PENANGANAN
Masyarakat % Maternal % NEONATAL % KOMPLIKASI
Resti Neo

13 46.43 3 10.71 28
7 33.33 6 28.57 21
5 6.85 20 27.40 73
1 6.67 2 13.33 15
5 5.56 11 12.22 90
4 6.78 4 6.78 59
9 16.67 10 18.52 54
14 17.95 38 48.72 78
18 20.93 18 20.93 86
4 12.90 2 6.45 31
80 14.95 114 21.31 535
 KOMPLIKASI
MATERNAL YANG %
DITANGANI (PK)

3 10.7
6 28.6
20 27.4
2 13.3
11 12.2
4 6.8
10 18.5
38 48.7
18 20.9
2 6.5
114 21.3
PUSKESMAS SAMPANG
BULAN Dec-22

TK Wilayah
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR PENDIDIKAN PUSKESMAS ALAMAT LENGKAP

N
 JARAK KEHAMILAN
PARITAS ANC

TERAKHIR
TANGGAL UMUR
KEMATIAN KEHAMILAN
G P A FREK LOKASI

I
H
I
L
 BIDAN 24 JAM DI
PERKAWINAN KE

KELUHAN + RUJUKAN
STATUS

DESA
Perdara
SEBAB Tujuan rujukan Hipertensi Infeksi
han
 SEBAB KEMATIAN MENINGGAL SAAT

Gangguan Gangguan COVID

HAMIL
Abortus Jantung lain-lain
Darah Metabolik 19
MENINGGAL SAAT PENOLONG PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN (SEBUT
PENYAKIT SAAT ANC
TERAKHIR
PENYERTA SEBELUM
BERSALIN

SEBELUMNYA
NIFAS

INPARTU
DUKUN BIDAN DOKTER RMH JLN BPM

√ √
T PERSALINAN (SEBUTKAN ) TEMPAT KEMATIAN (SEBUTKAN) MATI DI RS

RB PUSK RS RMH JLN BPM RB PUSK RS <48

√ √
MATI DI RS Cara Persalinan

>48 Normal Vacum Ext SC/

Operasi

√
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR LAPORAN IBU

No Indikator Keterangan Indikator

1 Jumlah Penduduk Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statistik (BPS)
2 Bumil Sasaran Ibu hamil setahun
3 Buku KIA Ibu hamil yang telah memiliki Buku KIA/sejenis.
Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal pertama kali, tanpa
4 K1 mempertimbangkan usia kehamilan saat mendapat pelayanan antenatal
pertama kali (K1 Akses)

5 K4 Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-kurangnya

empat kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (K4)
6 K6 Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-kurangnya
empat kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (K6)
7 T1 Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya
menjadi T1
8 T2 Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya
menjadi T2
9 T3 Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya
menjadi T3
10 T4 Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya
menjadi T4
11 T5 Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya
menjadi T5.
12 T2+ Ibu hamil dengan status T2+, yang merupakan hasil penJumlahan dari Ibu
hamil dengan status T2, T3, T4, dan T5 (kolom 17+18+19+20)
13 FE1 Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 30 tablet (Fe
1)
14 FE3 Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 90 tablet (Fe
3)
15 Deteksi Resiko Nakes Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tinggi pertama kali oleh
tenaga kesehatan

16 Deteksi Resiko Masyarakat Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tinggi pertama kali oleh
masyarakat (kader, dukun, tokoh masyarakat, tokoh agama, dll)
17 Rujukan Kasus Risti Maternal
Ibu hamil, bersalin, dan nifas dengan risiko tinggi yang dirujuk ke .... (???)
18 Rujukan Kasus Risti Neonatal bayi baru lahir (0-7 hari) dengan risiko tinggi yang dirujuk ke .... (???)
19 Bulin sasaran Ibu bersalin/nifas

20 PN Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter,

bidan, atau perawat terlatih)
Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas
21 PN Di Fasyankes pelayanan kesehatan (Poskesdes/Polindes, Puskesmas Pembantu,
Puskesmas, Klinik, Rumah Bersalin, RS)

Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan namun

22 PN DI Non Fasyankes bukan di fasilitas pelayanan kesehatan, misal di rumah. Data otomatis akan
terisi selisih dari data di kolom 25 dikurangi data di kolom 26
23 Persalinan Ditolong Non Nakes Ibu bersalin yang persalinannya ditolong bukan oleh tenaga kesehatan, misal
oleh dukun, dll

24 Komplikasi Maternal Ditangani (PK) Ibu hamil, bersalin, atau nifas dengan komplikasi yang mendapat
penanganan definitif
25 Vit A Nifas Ibu nifas yang mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi sesuai standar

26 KF1 Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pertama kali
sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 1)

27 KF2 Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 2)

28 KF3 Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan sekurang-
kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 3)

29 KF 4 Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan sekurang-
kurangnya 4 (Empat ) kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 4)

30 JMLH DESA Jumlah desa, kelurahan, atau yang setingkat, misal Nagari, Kampung, dll

31 Jml Posyandu Jumlah Posyandu

32 Jml Poskesdes Jumlah Poskesdes/Polindes/sederajat, misal PKD (Jawa Tengah), Ponkesdes
(Jawa Timur), Poskeskam (Papua), dll
33 Jml Desa Melaksanakan P4K Jumlah Desa/Kelurahan yang telah melaksanakan P4K

34 Total PKM Jumlah Puskesmas total, baik Puskesmas Perawatan maupun Puskesmas Non
Perawatan
 Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga Dokter Umum, baik PNS, PTT, dll.
35 Jml PKM Memiliki Dokter Umum Data yang diisi adalah data Jumlah Puskesmas, bukan data Jumlah dokter
umum yang ada di Puskesmas
36 Jml PKM Perawatan Jumlah Puskesmas Perawatan/Dengan Tempat Tidur
37 Jml PKM Mampu PONED Jumlah Puskesmas Perawatan Mampu PONED
38 Jml PKM Dengan Ruang Bersalin Jumlah Puskesmas yang memiliki Ruang Bersalin

39 Jml PKM PKRT Jumlah Puskesmas Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu (PKRT)

40 Jml PKM Mampu PP-KtP Jumlah Puskesmas Mampu Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
terhadap Perempuan (PP-KtP).

41 Jml PKM Melaks Supervisi Fasilitatif Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan penyeliaan/supervisi
fasilitatif program kesehatan Ibu kepada Bidan di Desa

42 Jml RSU Pemerintah Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Pemerintah, baik diselenggarakan
oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri

43 Jml RSIA Pemerintah Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Pemerintah, baik
diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri

44 Jml RSU Swasta Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Swasta, baik diselenggarakan oleh
perusahaan, perorangan, dan swasta/lainnya

45 Jml RSIA Swasta Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Swasta, baik
diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan swasta/lainnya

46 Jml RS Mampu PONEK Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah maupun Swasta
 Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan Terpadu/Pusat Krisis
47 Jml RS MEMILIKI PPT/PKT Terpadu untuk penanganan korban kekerasan terhadap perempuan

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) Pemerintah yang mampu memberikan

48 RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar) pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

49 PKM (KB Sesuai Standar) Jumlah Puskesmas yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana
(KB) sesuai standar
Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang mampu memberikan pelayanan
50 Pustu (KB Sesuai Standar) Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

51 Poskesdes (KB Sesuai Standar) Jumlah Poskesdes/Polindes yang mampu memberikan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) sesuai standar
menampilkan Jumlah total fasilitas pelayanan kesehatan (RSU Pemerintah,
52 Jml Total Fasyankes (KB Sesuai Standar) Puskesmas, Pustu, dan Poskesdes) yang mampu memberikan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
Jumlah total Dokter Umum yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter
53 Jml Total DU
di Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
54 Jml DU di PKM Jumlah total Dokter Umum yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas

Jumlah total Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG) yang ada di
55 Jml SpOG (Obgin) wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

56 Jml SpA (Anak) Jumlah total Dokter Spesialis Anak (SpA) yang ada di wilayah
kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

57 Jml SpAn (Anestesi) Jumlah total Dokter Spesialis Anestesi (SpAn) yang ada di wilayah
kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

58 Jml Total Bidan Jumlah total Bidan yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik bidan di desa,
Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
 Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas. Data tidak
59 Jml Bidan di PKM termasuk Bidan yang ditugaskan di Pustu atau Poskesdes/Bidan Di Desa

60 Jml Bidan Di Desa (BDD) Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan sebagai Bidan di Desa (BDD)

61 Jml BDD Tinggal di Desa Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang tinggal di desa yang sesuai SK
Penugasan

62 Jml BDD Punya Bidan Kit Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang memiliki set peralatan Bidan Kit

63 Jml Dukun Jumlah total dukun beranak (dukun penolong persalinan) yang ada di
kabupaten/kota
Jumlah total dukun beranak yang telah bermitra dengan Bidan dalam
64 Jml Dukun Bermitra
program Kemitraan Bidan dan Dukun

65 Jumlah KEMATIAN Ibu Jumlah total kematian Ibu (hamil, bersalin, nifas) yang ada di kabupaten/kota

Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Perdarahan (hasil Audit

66 PERDRH Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Hiperetensi Dalam Kehamilan,
67 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN termasuk Eklamsi dan Preeklamsi (hasil Audit Maternal-Perinatal atau otopsi
verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Infeksi (hasil Audit Maternal-
68 INFEKSI
Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Sistem Peredaran
69 GGN SISTEM PEREDARAN DARAH (JANTUNG,
Darah, misal stroke, penyakit jantung, dll (hasil Audit Maternal-Perinatal atau
otopsi verbal)
 Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Metabolik, misal
70 GGN METABOLIK (DM, DLL) diabetes melitus, dll (hasil Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)

Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Penyebab Lain (hasil Audit
71 KOMPLIKASI LAIN-LAIN Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
72 JML BAYI LAHIR HIDUP Jumlah bayi lahir hidup
73 JML BAYI LAHIR MATI Jumlah bayi lahir mati
Jumlah kabupaten/kota yang telah melaksanakan Audit Maternal-Perinatal
74 JML KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP (AMP)
75 Diperiksa Hb Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin (Hb)
Anemia
76 (8-11 mg/dl) Ibu hamil anemia dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
77 Anemia Ibu hamil anemia dengan kadar Hb <8 mg/dl
(<8 mg/dl)
78 Diperiksa LiLA Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)

79 KEK (LiLA < 23,5 cm) Ibu hamil yang ukuran LiLA-nya kurang dari 23,5 cm (Ibu hamil Kurang Energi
Kronis/KEK)
80 Diperiksa Protein Urine Ibu hamil yang diperiksa protein urine
81 Protein Urine Positif (+) Ibu hamil yang hasil pemeriksaan protein urine-nya Positif
82 Diperiksa Gula Darah Ibu hamil yang diperiksa kadar gula darah
83 GD >140 g/dl Ibu hamil yang hasil pemeriksaan kadar gula darahnya lebih dari 140 g/dl

84 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+) Ibu hamil yang datang ke tenaga kesehatan dengan status HIV positif
85 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
86 Ibu Hamil dites HIV Ibu hamil yang dilakukan tes HIV
87 Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+) Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktif / (+)

88 Ibu Hamil Mendapat ART Ibu hamil yang mendapat obat Anti-Retroviral Therapy (ART) untuk
penanganan infeksi HIV
89 Persalinan Pervaginam (Ibu Hamil HIV+) Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per vaginam (persalinan
normal)

90 Persalinan Perabdominam (SC) (Ibu Hamil Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per abdominam
(persalinan seksio sesarea)
91 Ibu Hamil mendapatkan kelambu Ibu hamil yang mendapat kelambu untuk pencegahan malaria

92 Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik malaria baik dengan
mikroskopis maupun rapid diagnostic test (RDT)
Ibu hamil yang positif malaria berdasarkan pemeriksaan mikroskopis atau
93 Ibu Hamil Malaria (+) rapid diagnostic test (RDT)

94 Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT Ibu hamil yang mendapatkan obat kina atau ACT untuk penanganan malaria

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis tuberkulosis

95 Ibu Hamil diperiksa Dahak
(TB)
96 Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+) Ibu hamil yang positif TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
97 Obat TB Dalam Kehamilan Ibu hamil yang mendapat obat anti-TB (OAT) untuk penanganan TB
98 Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnosis cacing ankylostoma
99 Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+) Ibu hamil yang positif ankylostomiasis
100 Ibu Hamil diobati Ankylostoma Ibu hamil dengan ankylostomiasis yang diobati

101 Ibu Hamil diperiksa IMS Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Infeksi Menular Seksual
(IMS)
102 Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+) Ibu hamil yang positif menderita IMS berdasarkan hasil tes
103 Ibu Hamil diobati dalam Pencegahan IMS Ibu hamil dengan IMS yang diobati
104 Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Hepatitis B
105 Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+) Ibu hamil yang positif menderita Hepatitis B berdasarkan hasil tes
106 Ibu Hamil diobati Hepatitis Ibu hamil dengan Hepatitis B yang diobati
107 Puskesmas yang melaksanakan kelas Ibu hJumlah Puskesmas yang telah melaksanakan Kelas Ibu Hamil
108 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
109 Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas IbuJumlah Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
110 Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelaJumlah suami/keluarga Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
111 Jumlah bidan yang melakukan kelas Ibu haJumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
112 Jumlah PUS Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS) dengan 4 Terlalu (terlalu tua
113 Jumlah PUS 4T hamil, terlalu muda hamil, terlalu banyak anak, dan terlalu dekat jarak
antarkehamilan)
114 KB Aktif PUS yang menjadi Peserta KB Aktif
115 Komplikasi KB Peserta KB yang mengalami komplikasi KB
116 Kegagalan KB Peserta KB yang mengalami kegagalan KB
117 Drop-out KB Peserta KB yang mengalami drop out KB
118 PUS 4T Ber KB PUS dengan 4 Terlalu yang menjadi Peserta KB
119 KB PASCA PERSALINAN PUS yang mengikuti KB Pasca Persalinan
120 Pil Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Pil
121 Suntik Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Suntik
122 AKDR Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi AKDR / IUD
123 Implan Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Implan
124 Kondom Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Kondom
125 MOW Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi MOW
126 MOP Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi MOP