FORMAT 1 (ANC)

PUSKEMAS : SAMPANG
Kmltf BULAN : May-23

Jml Bumil Jml Bumil

Jml
Buku KIA K1 K4 K6 Status T Bumil dpt Tab Fe dpt Tab Fe DETEKSI RISIKO RUJUKAN RISTI
Pddk
1 3
NO. DESA
Bu T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNL NEO
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
mil Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PAKETINGAN 3452 31 25 80.6 25 80.6 22 71.0 22 71.0 0 0 4 3 4 0 5 16 25 80.6 22 71.0 9 29.0 9 29 12 39 0 0
2 KETANGGUNG 1240 23 5 21.7 5 21.7 4 17.4 4 17.4 0 0 0 2 0 0 0 0 5 21.7 4 17.4 4 17.4 3 13 1 4 0 0
3 NUSAJATI 4941 80 35 43.8 35 43.8 26 32.5 26 32.5 0 0 0 2 3 7 7 9 35 43.8 26 32.5 17 21.3 4 5 10 13 0 0
4 PABERASAN 1640 14 7 50.0 7 50.0 6 42.9 4 28.6 1 7 2 0 0 1 0 0 7 50.0 6 42.9 5 35.7 0 0 0 0 0 0
5 KARANG JATI 6885 97 38 39.2 38 39.2 38 39.2 38 39.2 0 0 11 2 1 0 8 8 38 39.2 38 39.2 3 3.1 2 2 4 4 0 0
6 SIDASARI 3659 62 21 33.9 21 33.9 21 33.9 21 33.9 4 6 2 2 0 0 0 0 21 33.9 21 33.9 10 16.1 1 2 1 2 0 0
7 KARANG ASEM 4912 57 23 40.4 23 40.4 23 40.4 23 40.4 7 12 8 8 7 6 18 32 23 40.4 23 40.4 3 5.3 2 4 4 7 0 0
8 SAMPANG 5672 84 37 44.0 37 44.0 33 39.3 33 39.3 1 1 6 3 6 0 10 12 37 44.0 33 39.3 13 15.5 6 7 26 31 0 0
9 KRG. TENGAH 7805 93 48 51.6 48 51.6 48 51.6 48 51.6 13 14 12 11 10 10 36 39 48 51.6 48 51.6 31 33.3 7 8 26 28 0 0
10 BRANI 2476 32 15 46.9 15 46.9 15 46.9 15 46.9 2 6 4 1 0 0 5 16 15 46.9 15 46.9 2 6.3 2 6 1 3 0 0
PUSKESMAS 42,682 573 254 44.3 254 44.3 236 41.2 234 40.8 28 5 49 34 31 24 89 16 254 44.3 236 41.2 97 16.9 36 6 85 15 0 0

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
ABORTUS
IUFD (tri)

42,682
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

PUSKEMAS SAMPANG
KMLTF BULAN MEI

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)

PN DI Ditolong Maternal
PN DI VIT A NIFAS
NON Non Ditangani
NO. DESA BULIN PN FASYANKE KF1 KF3 KF4
FASYAN Nakes (PK)
S
KES
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 PAKETINGAN 29 17 58.6 17 58.6 0 0 0 0 12 41.4 17 58.6 17 58.6 17 58.6 17 58.6
2 KETANGGUNG 21 5 23.8 5 23.8 0 0 0 0 1 4.8 5 23.8 5 23.8 5 23.8 5 23.8
3 NUSAJATI 76 27 35.5 27 35.5 0 0 0 0 10 13.2 27 35.5 27 35.5 25 32.9 24 31.6
4 PABERASAN 14 3 21.4 3 21.4 0 0 0 0 0 0.0 3 21.4 3 21.4 3 21.4 3 21.4
5 KARANG JATI 92 26 28.3 26 28.3 0 0 0 0 4 4.3 26 28.3 26 28.3 25 27.2 24 26.1
6 SIDASARI 59 18 30.5 18 30.5 0 0 0 0 1 1.7 18 30.5 18 30.5 18 30.5 18 30.5
7 KARANG ASEM 56 19 33.9 19 33.9 0 0 0 0 4 7.1 19 33.9 19 33.9 19 33.9 19 33.9
8 SAMPANG 80 39 48.8 39 48.8 0 0 0 0 26 32.5 39 48.8 39 48.8 39 48.8 39 48.8
9 KRG. TENGAH 89 42 47.2 42 47.2 0 0 0 0 26 29.2 42 47.2 42 47.2 42 47.2 42 47.2
10 BRANI 31 15 48.4 15 48.4 0 0 0 0 1 3.2 15 48.4 15 48.4 14 45.2 13 41.9
PUSKESMAS 547 211 38.6 211 38.6 0 0 0 0 85 15.5 211 38.6 211 38.6 207 37.8 204 37.3

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
FORM 4 (KEMATIAN)

PUSKEMAS : SAMPANG
KUMULATIF BULAN :MEI 2023

SEBAB KEMATIAN IBU

JML
KAB/KOT
JUMLAH JML BAYI JML BAYI
GGN SISTEM A
KEMATIA GGN LAHIR LAHIR
NO. DESA N IBU
HIPERTENSI PEREDARAN
METABOL COVID HIDUP MATI
MELAKSA
PERDRH DLM INFEKSI DARAH NAKAN
IK (DM,
KEHAMILAN (JANTUNG,
DLL) 19 AMP
STROKE, DLL)
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
1 PAKETINGAN N
2 KETANGGUNG
3 NUSAJATI I
4 PABERASAN
5 KARANG JATI H
6 SIDASARI
7 KARANG ASEM I
8 SAMPANG
9 KRG. TENGAH L
10 BRANI
PUSKESMAS

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009
FORM 5 (ANC TERPADU)

PUSKEMAS SAMPANG
Kmltf BULAN MEI "23

Pelaksanaan kelas ibu

Protein Gula Darah Integrasi Program
Pencegahan Malaria Pencegahan Pusk
Hb KEK Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS hamil Jumla
urin (GD) Dalam Kehamilan Hepatitis B dalam esm Juml Jumla h
(PPIA) Ibu Hamil Ha Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan ah
(PMDK) Ibu Kehamilan as h Ibu suami
HIV(+) mil Ibu Ibu Kela
Ibu Ibu Ibu Ham Ibu yang Hamil /kelu
Anem Ibu Bumil Ibu Ibu Dip Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Ibu Hami Ibu mela s Ibu yang arga
Anemi KEK Ibu Persali Ibum Ham Hamil Hamil il Hamil
ia Diper GD Hml ditaw Hamil Hamil erik Hamil Hasil Ha Hamil Hamil Ham l Ham ksan Ham meng yang
NO. DESA Diperi a (LiLA < Diper Posit Diperik Hamil il dpt il menda diperi Oba dipe diperi
(<8 iksa >140 Dtg arkan Hasil Mend Persa nan sa Hasil Tes mil diperi Hasil il Hasil il akan il ikuti meng
ksa Hb (8-11 23,5 iksa if (+) sa dites kela Mal patkan ksa t** riksa ksa
mg/dl LiLA g/dl Dgn Tes Tes HIV apat l Per Perbd Mik Dahak Ankylos dio ksa Tes IMS diob Tes diob kelas yang kelas ikuti
mg/dl) cm) HIV mbu aria Kina/ Daha Ank Hepat
) HIV(+) HIV (+) ART vag nm rosk TB(+) toma bati IMS (+) ati Hep ati ibu terb ibu kelas
(SC) (+) ACT k ylost itis B entu
opis (+) B (+) hami hamil ibu
oma k
/RD l
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 hamil
109

1 PAKETINGAN 25 0 25 25 0 25 0 0 25 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
2 KETANGGUNG 5 1 5 5 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
3 NUSAJATI 35 1 35 1 35 0 35 0 0 35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
4 PABERASAN 7 0 7 7 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
5 KARANG JATI 38 0 38 1 38 0 38 0 0 38 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
6 SIDASARI 21 0 21 21 0 21 0 0 21 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
7 KARANG ASEM 23 1 23 1 23 0 23 0 0 23 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
8 SAMPANG 37 3 37 2 37 0 37 0 0 37 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
9 KRG. TENGAH 48 0 48 48 0 48 0 0 48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
10 BRANI 15 1 0 15 3 15 0 15 0 0 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 0
254 7 0 254 8 254 0 254 0 0 254 254 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 100 0

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala UPT Puskesmas Sampang

dr. R. Pujianto Basuki Eko Retno Wulandari

NIP. 19640131 2002 121 002 NIP.19760219 200501 2 009