PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang -Cianjur Kode Pos 43284 Telp. ( 0263 ) 322306
Hp. 087820192078 Email. dtpciranjang@gmail.com

Surat Keterangan
NO......../PKM-CRJ/V/2019

Berdasarkan Permintaan Saudara Tn Iyan Sopyan, Benar bahwa yang bersangkutan telah di
rawat di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang selama 3 hari dari tanggal 1 April s/d 4 April
2019 dengan rincian biaya sebagai berikut :

3 hari perawatan x Rp 200.000 = Rp 600.000

Biaya perawatan tersebut seluruhnya telah ditanggung oleh pihak BPJS Kesehatan dan tidak
dibebankan kepada Tn. Sopyan/Keluarga.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Ciranjang 24 Mei 2019

Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

dr. ELFIRA FIRDAUS, M.Kes

NIP.19681210200212 2003