LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

SUB UNIT PELAYANAN

SUB UNIT :
PUSKESMAS : DOKUMEN NO TGL
KECAMATAN : Pelaporan Bulan/P: PUSKESMAS
KAB / KODYA : Permintaan Bulan: SUB UNIT

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Alopurinol tablet 100 mg Tab
5 Aminofilin tablet 200 mg Tab
6 Amoksisilin sirup kering 125 mg /Botol
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kaps
8 Ampisilin kaplet 500 mg Kapl
9 Antalgin (metampiron) tablet 50 Tab
10 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 mlAmp
11 Antasida DOEN tablet kombinasi Tab
12 Antibakteri DOEN salep kombinas Pot
13 Antihemoroid DOEN kombinasi Supp
14 Antifungi DOEN kombinasi Pot
15 Antimigrain DOEN kombinasi Tab
16 Asam askobat ( vit. C ) tablet 50 Tab
17 Asetosal tablet 500 mg Tab
18 Betametason krim 0,1 % Tube
19 Catgut / benang bedah no. 2/0 - 3Pcs
20 Deksametason injeksi 5 mg/ml - Amp
21 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
22 Dekstrometorfan hbr siup 10 mg Botol
23 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tab
24 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - Amp
25 Digoksin tablet 0,25 mg Tab
26 Efedrin hcl tablet 25 mg Tab
27 Ekstrak belladon tablet 10 mg Tab
28 Etakridin ( rivanol ) larutan 0,1 %Botol
29 Etanol 70 % Botol
30 Fitomenadion ( vit. K ) injeksi 10 Amp
31 Fitomenadion ( vit. K ) tablet sal Tab
32 Furosemide tablet 40 mg Tab
33 Garam oralit untuk 200 ml air Sach
34 Gentian violet larutan 1% Botol
35 Glibenklamide tablet 5 mg Tab
36 Gliseril guayakolat tablet 100 mg Tab
37 Glukosa larutan infus 10% steril Botol
38 Glukosa larutan infus 5% steril Botol
39 Griseofulvin tablet 125 mg, micr Tab
40 Hidroklorotiazid ( hct ) tablet 25 Tab
41 Hidrokortison krim 2,5% Tube
42 Ibuprofen tablet 200 mg Tab
43 Ibuprofen tablet 400 mg Tab
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
44 Infus set anak Pcs
45 Infus set dewasa Pcs
46 Jaruk jahit ( bedah ) no. 9 s/d 14 Pcs
47 Kalsium laktat ( kalk ) tablet 50 Tab
48 Kapas pembalut / adsorben 250 Roll
49 Kasa kompres 40/40 steril Roll
50 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 Roll
51 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kaps
52 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
53 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
54 Klofeniramin maleat ( ctm ) tabl Tab
55 Klorokuin fosfat tablet 250 mg Tab
56 Kombinasi pirimetamin 25 mg + Tab
57 Kotrimoksazol suspensi Botol
58 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab
59 Kuinin sulfat tablet 222 mg ( 7 H Tab
60 Lidokain kompositum injeksi Amp
61 Magnesium sulfat injeksi ( iv ) 2 Botol
62 Magnesium sulfat injeksi ( iv ) 4 Botol
63 Metilergometrin maleat tablet sa Tab
64 Metilergometrin maleat inj. 0,20 Amp
65 Metronidazol tablet 250 mg Tab
66 Natrium bikarbonat tablet 500 m Tab
67 Natrium klorida larutan infus 0,9% Botol
68 Nistatin 500.000 iu/g tablet salut Tab
69 Obat batuk hitam ( obh ) cairan Botol
70 Oksitetrasiklin hcl inj. Im 50 mg/ Vial
71 Oksitetrasiklin hcl salep 3% Tube
72 Oksitetrasiklin hcl salep mata Tube
73 Oksitosin injeksi 10 mg - 1 ml Amp
74 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
75 Parasetamol tablet 500 mg Tab
76 Pirantel pamoat tablet 365 mg Tab
77 Piridoksin hcl tablet 10 mg Tab
78 Plaster 5 yard x 2 inch Roll
79 Prednison tablet 5 mg Tab
80 Primakuin tablet 15 mg Tab
81 Propanolol tablet 40 mg Tab
82 Reserpin tablet 0.25 mg Tab
83 Retinol ( vit. A ) kapsul 200.000 Kaps
84 Rifampisin kaplet 450 mg Kapl
85 Ringer laktat larutan infus steril Botol
86 Salbutamol tablet 2mg Tab
87 Salep 2-4 kombinasi Pot
88 Salisil bedak 2% Bks
89 Sianokobalamin ( vit. B12 ) inj 5 Amp
90 Silk ( benabg bedah sutera ) no. Pcs
91 Tablet tambah darah kombinasi Sach
92 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kaps
93 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kaps
94 Tiamin hcl ( vit. B1 ) inj. 100 mg/ Amp
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
95 Tiamin hcl mononitrat ( vit. B1 ) Tab
96 Vit. B kompleks tablet Tab
97 Yodium povidon larutan 10 % 30 Botol
98 Yodium povidon larutan 10 % 300Botol
99 Amoksisilin kaplet 500 mg Kapl
100 Ambroxol tablet 30 mg Tab
101 Ambroxol sirup 15 mg / 5 ml Botol
102 Antasida DOEN suspensi Tab
103 Asam mefenamat tablet 500 mg Tab
104 Asiklovir krim 5% Tube
105 Asiklovir tablet 400 mg Tab
106 Ciprofloxacin tablet 500 mg Tab
107 Domperidon tablet 10 mg Tab
108 Erytromisin kapsul 250 mg Kaps
109 Erytromisin sirup Botol
110 Etambutol tablet 500 mg Tab
111 IV catheter no. 24 Pcs
112 IV catheter no. 22 Pcs
113 IV catheter no. 20 Pcs
114 IV catheter no. 18 Pcs
115 Kaptopril tablet 12,5 mg Tab
116 Kaptopril tablet 25 mg Tab
117 Ketokonazole tablet 200 mg Tab
118 Ketokonazole krim 2% Tube
119 Loperamide tablet 2 mg Tab
120 Mikonazole salep Tube
121 Metoklopramid tablet 10 mg Tab
122 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tab
123 Nifedipin tablet 10 mg Tab
124 Papaverin tablet 10 mg Tab
125 Piroxicam tablet 10 mg Tab
126 Piroxicam kapsul 20 mg Tab
127 Ranitidin tablet 150 mg Tab
128 Sefadroxil kapsul 500 mg Kaps
129 Sianokobalamin ( vit. B 12 ) table Tab
130 Simetidin tablet 200 mg Tab
131 Siobion kapsul Kaps
132 Thiamfenikol kapsul 500 mg Kaps
133 Vitabiol sirup Botol

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Pimpinan Pustu / Polindes

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far

Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1 014Nip:
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
SUB UNIT PELAYANAN

SUB UNIT : PUSTU PARIT KEDAUNG

PUSKESMAS : PUSKESMAS SUI BAKAU KECIL DOKUMEN NO TGL
KECAMATAN : MEMPAWAH TIMUR Pelaporan Bulan : PUSKESMAS
KAB / KODYA : PONTIANAK Permintaan Bulan : SUB UNIT

STO STO
PENE PER PER PEMB
SAT K PEMA K
NO NAMA OBAT RIMA SEDI MINT ERIA KET
UAN AWA KAIAN AKHI
AN AAN AAN N
L R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ambroxol Tablet 30 mg Tab
2 Aminofilin tablet 200 mg Tab
3 Amoksisilin kapsul 250 mg Kaps
4 Amoksisilin sirup kering 125 mg / 5 Botol
5 Amoksisilin tablet 500 mg Kaps
6 Ampisilin kaplet 500 mg Kapl
7 Antalgin (metampiron) tablet 500 m Tab
8 Antasida DOEN Tab
9 Antasida DOEN Sirup Bot
10 Asam askobat ( vit. C ) tablet 50 mg Tab
11 Asam Mefenamat 500 mg Tab
12 Asetosal tablet 500 mg Tab
13 Captopril Tablet 12,5 mg Tab
14 Captopril Tablet 25 mg Tab
15 Catgut / benang bedah no. 2/0 - 3/0 Pcs
16 Cimetidine tablet 200 mg Tab
17 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 mlAmp
18 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
19 Dekstrometorfan hbr siup 10 mg / 5 Botol
20 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tab
21 Efedrin hcl tablet 25 mg Tab
22 Ekstrak belladon tablet 10 mg Tab
23 Ergotamine caffeine Tablet Tab
24 Etakridin ( rivanol ) larutan 0,1 % Botol
25 Etanol 70 % Botol
26 Fitomenadion ( vit. K ) injeksi 10 mg/ Amp
27 Fitomenadion ( vit. K ) tablet salut Tab
28 Furosemide tablet 40 mg Tab
29 Garam oralit untuk 200 ml air Sach
30 Gentian violet larutan 1% Botol
31 Glibenklamide tablet 5 mg Tab
32 Gliseril guayakolat tablet 100 mg Tab
33 Glukosa larutan infus 5% steril Botol
34 Griseofulvin tablet 125 mg, microniz Tab
35 Hidroklorotiazid ( hct ) tablet 25 mg Tab
36 Hidrokortison krim 2,5% Tube
37 Ibuprofen tablet 400 mg Tab
38 Infus set anak Pcs
39 Infus set dewasa Pcs
40 Kalsium laktat ( kalk ) tablet 500 mg Tab
41 Kapas pembalut / adsorben 250 mg Roll
42 Kasa kompres 40/40 steril Roll
43 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Roll
44 Klofeniramin maleat ( ctm ) tablet 4 Tab
45 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kaps
46 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
47 Kloramfenikol tetes mata 1% Bot
48 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
49 Klorokuin fosfat tablet 250 mg Tab
50 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sul Tab
 STO STO
PENE PER PER PEMB
SAT K PEMA K
NO NAMA OBAT RIMA SEDI MINT ERIA KET
UAN AWA KAIAN AKHI
AN AAN AAN N
L R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
51 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab
52 Kotrimoksazol suspensi Botol
53 Lidokain kompositum injeksi Amp
54 Metilergometrin maleat inj. 0,200 mgAmp
55 Metilergometrin maleat tablet salut Tab
56 Metronidazol tablet 250 mg Tab
57 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tab
58 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tab
59 Natrium klorida larutan infus 0,9% stBotol
60 Obat batuk hitam ( obh ) cairan Botol
61 Oksitetrasiklin hcl salep 3% Tube
62 Oksitetrasiklin hcl salep mata Tube
63 Oksitosin injeksi 10 mg - 1 ml / PitogiAmp
64 Papaverin Tablet 40 mg Tab
65 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
66 Parasetamol tablet 500 mg Tab
67 Pirantel pamoat tablet 365 mg Tab
68 Piridoksin hcl tablet 10 mg Tab
69 Piroxicam Tablet 10 mg Tab
70 Piroxicam Tablet 20 mg Tab
71 Plaster 5 yard x 2 inch Roll
72 Prednison tablet 5 mg Tab
73 Prenase kaplet Tab
74 Ranitidin tablet 150 mg Tab
75 Reserpin tablet 0.25 mg Tab
76 Retinol ( vit. A ) 50.000 iu Kaps
77 Retinol ( vit. A ) kapsul 200.000 iu Kaps
78 Ringer laktat larutan infus steril Botol
79 Salbutamol tablet 2mg Tab
80 Salisil bedak 2% Bks
81 SF tablet Tab
82 Sianokobalamin ( vit. B12 ) inj 500 Amp
83 Sianokobalamin ( vit. B12 ) Tablet Amp
84 Silk ( benabg bedah sutera ) no. 3/0 Pcs
85 Tablet tambah darah kombinasi Sach
86 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kaps
87 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kaps
88 Tiamin hcl mononitrat ( vit. B1 ) tab Tab
89 Vit. B kompleks tablet Tab
90 Yodium povidon larutan 10 % 30 ml Botol
91 Yodium povidon larutan 10 % 300 mlBotol
92 Zink tablet Tab

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Pimpinan Pustu / Polindes

A.RAHIM ENDAH.P HAMIDAH, A. Md, Keb

Nip: Nip: Nip: 19770403 200801 2 016
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Amoksisilin kaplet 500 mg Kapl
2 Ambroxol tablet 30 mg Tab
3 Ambroxol sirup 15 mg / 5 ml Botol
4 Antasida DOEN suspensi Tab
5 Asam mefenamat tablet 500 mg Tab
6 Asiklovir krim 5% Tube
7 Asiklovir tablet 400 mg Tab
8 Ciprofloxacin tablet 500 mg Tab
9 Domperidon tablet 10 mg Tab
10 Erytromisin kapsul 250 mg Kaps
11 Erytromisin sirup Botol
12 Etambutol tablet 500 mg Tab
13 IV catheter no. 24 Pcs
14 IV catheter no. 22 Pcs
15 IV catheter no. 20 Pcs
16 IV catheter no. 18 Pcs
17 Kaptopril tablet 12,5 mg Tab
18 Kaptopril tablet 25 mg Tab
19 Ketokonazole tablet 200 mg Tab
20 Ketokonazole krim 2% Tube
21 Loperamide tablet 2 mg Tab
22 Mikonazole salep Tube
23 Metoklopramid tablet 10 mg Tab
24 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tab
25 Nifedipin tablet 10 mg Tab
26 Papaverin tablet 10 mg Tab
27 Piroxicam tablet 10 mg Tab
28 Piroxicam kapsul 20 mg Tab
29 Ranitidin tablet 150 mg Tab
30 Sefadroxil kapsul 500 mg Kaps
31 Sianokobalamin ( vit. B 12 ) table Tab
32 Simetidin tablet 200 mg Tab
33 Siobion kapsul Kaps
34 Thiamfenikol kapsul 500 mg Kaps
35 Vitabiol sirup Botol

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Pimpinan Pustu / Polindes
 HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far
Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1 014Nip:
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) RUANGAN

RUANGAN : VK / persalinan
PUSKESMAS : RAWAT JALAN SADANIANG
KECAMATAN : SADANIANG Pelaporan Bulan
KAB / KODYA : MEMPAWAH Permintaan Bulan

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Asam Tranexamat Inj Amp
5 Cat Gut Pcs
6 Dextrose Inf Botol
7 Ethanol 70% Botol
8 Fitomenadion Inj Amp
9 Fpley Cath 16 G Pcs
10 Handscoon Pcs
11 Inf Set Anak Pcs
12 Infus Set Dewasa Pcs
13 IV Cath 18 G Pcs
14 IV Cath 20 G Pcs
15 IV Cath 22 G Pcs
16 IV Cath 24 G Pcs
17 Kapas Roll
18 Kasa Steril Uk. 16 x 16 Kotak
19 Kasa uk. 4 x 10 Roll
20 Kasa uk. 4 x 5 Roll
21 Lidocain Inj Amp
22 Masker Pcs
23 Methyl Ergometrin Inj Amp
24 Methyl Ergometrin Tab Tab
25 NaCl 0,9% Infus Botol
26 Neo-K inj Amp
27 Oxistosin Inj Amp
28 Plester Roll
29 Povidon Iodine 30 ml Botol
30 Povidon Iodine 300 ml Botol
31 Retinol 100.000 UI Kapsul
32 Retinol 200.000 UI Kapsul
33 Ringer Laktat Infus Botol
34 Silk Pcs
35 Syntocynon Inj Amp
36 Urine Bag Pcs

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Penanggung Jawab Ruangan

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far

Jesiana Jini, A. Md, Keb
Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1Nip:
01419760919 200701 2 012
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) RUANGAN

RUANGAN : IGD / POLI UMUM

PUSKESMAS : RAWAT JALAN SADANIAPelaporan Bulan
KECAMATAN : SADANIANG Permintaan Bulan
KAB / KODYA : MEMPAWAH

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Aminofilin Inj Amp
5 Antalgin Inj Amp
6 Asam Traneksamat Inj Amp
7 Atropin Sulfat Inj Amp
8 Cat Gut Pcs
9 Dexamethason Inj Amp
10 Dextrose Inf Botol
11 Diazepam Inj Amp
12 Etakridin Botol
13 Ethanol 70% Botol
14 Fitomenadion Inj Amp
15 Fpley Cath 16 G Pcs
16 Gentamisin 40 mg/ml Inj Amp
17 Handscoon Pcs
18 Inf Set Anak Pcs
19 Infus Set Dewasa Pcs
20 IV Cath 18 G Pcs
21 IV Cath 20 G Pcs
22 IV Cath 22 G Pcs
23 IV Cath 24 G Pcs
24 Kapas Roll
25 Kasa Steril Uk. 16 x 16 Kotak
26 Kasa uk. 4 x 10 Roll
27 Kasa uk. 4 x 5 Roll
28 Ketorolac Inj Amp
29 Lidocain Inj Amp
30 Masker Pcs
31 Methyl Ergometrin Inj Amp
32 Methyl Ergometrin Tab Tab
33 Metolon (metoklopramide) Inj Amp
34 NaCl 0,9% Infus Botol
35 Neo-K inj Amp
36 Oxistosin Inj Amp
37 Pehacain Inj Amp
38 Plester Roll
39 Povidon Iodine 30 ml Botol
40 Povidon Iodine 300 ml Botol
41 Retinol 100.000 UI Kapsul
42 Retinol 200.000 UI Kapsul
43 Ringer Laktat Infus Botol
44 Serum Anti Bisa Ular (ABU) Inj Vial
45 Serum Anti Tetanus (ATS) Inj Amp
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
46 Sianokobalamin Inj Amp
47 Silk Pcs
48 Stesolid Supp Supp
49 Syntocynon Inj Amp
50 Thiamin Inj Amp
51 Urine Bag Pcs
52. Alat Suntik sekali pakai 20 ml pcs
53. Jarum Hecting pcs
54. Bisuri no. 10 pcs
55. Ranitidine Inj Amp
56. Combivent Amp
57. Difenhidramin Inj Amp
58. Aqua pro inj Vial
59. Ceftriaxone inj Vial
60. Epinefrine inj Amp
61. Hidrogen Peroxida (H2O2) Botol
62. Chlorethyl Spray

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Penanggung Jawab Ruangan
 STO PER STO PER
PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far dr. Rusdianto

Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1Nip:
01419871230 201412 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) RUANGAN

RUANGAN : LABORATORIUM
PUSKESMAS : RAWAT JALAN SADANIANG
KECAMATAN : SADANIANG Pelaporan Bulan
KAB / KODYA : MEMPAWAH Permintaan Bulan

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Ethanol% 70 Roll
5 Handscoon Amp
6 HCl 0,1 N Kotak
7 HIV Bio Care Roll
8 Kapas Roll
9 Larutan Asam Asetat 6% Amp
10 Larutan Benedict Pcs
11 Larutan Drabkins Amp
12 Larutan Erlich Botol
13 Larutan Gram, Pewarna Gram Amp
14 Larutan KOH 10% Botol
15 Larutan Natrium Sitrat Botol
16 Larutan Rees Ecker Amp
17 Larutan Turk Pcs
18 Masker Pcs
19 Poch - Pack Cell Clean Pcs
20 Poch - Pack D (II) Amp
21 Poch - Pack L (II) Reagen Kontrol Pcs
22 Reagen Pemeriksaan Gol. Darah+Kartu Pcs
23 Reagen Reumatoid Factor / RA latex Test Pcs
24 Reagen Widal Set Pcs
25 Stick Pemeriksaan Cholesterol Amp
26 Stick Pemeriksaan Glucose Amp
27 Stick Pemeriksaan Urid Acid Amp
28 Test Kehamilan Pcs
29 Urine Test, strip Urinalisa 10 Parameter Pcs

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Penanggung Jawab Ruangan

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md,Pompi

Far Sambara, A. Md, AK
Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1Nip:
01419860909 201001 1 007
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) RUANGAN

RUANGAN : KIA
PUSKESMAS : RAWAT JALAN SADANIANG
KECAMATAN : SADANIANG Pelaporan Bulan
KAB / KODYA : MEMPAWAH Permintaan Bulan

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Cat Gut Pcs
5 Dextrose Inf Botol
6 Ethanol 70% Botol
7 Fitomenadion Inj Amp
8 Fpley Cath 16 G Pcs
9 Handscoon Pcs
10 Inf Set Anak Pcs
11 Infus Set Dewasa Pcs
12 IV Cath 18 G Pcs
13 IV Cath 20 G Pcs
14 IV Cath 22 G Pcs
15 IV Cath 24 G Pcs
16 Kapas Roll
17 Kasa Steril Uk. 16 x 16 Kotak
18 Kasa uk. 4 x 10 Roll
19 Kasa uk. 4 x 5 Roll
20 Lidocain Inj Amp
21 Masker Pcs
24 NaCl 0,9% Infus Botol
25 Neo-K inj Amp
26 Oxistosin Inj Amp
27 Plester Roll
28 Povidon Iodine 30 ml Botol
29 Povidon Iodine 300 ml Botol
32 Ringer Laktat Infus Botol
33 Silk Pcs

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Penanggung Jawab Ruangan

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far

Jesiana Jini, A. Md, Keb
Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1Nip:
01419760919 200701 2 012
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO ) RUANGAN

RUANGAN : GIGI
PUSKESMAS : RAWAT JALAN SADANIANG
KECAMATAN : SADANIANG Pelaporan Bulan
KAB / KODYA : MEMPAWAH Permintaan Bulan

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
4 Aquadest Steril Flacon
5 Cairan H2O2 Botol
6 Dental Celleloid Strip Svenska
7 Dental Cotton Roll Prodent
8 Dental Needle Terumo
9 Dental Septocain
10 Devitalisasi pasta ( non arsen )
11 Ethanol 70% Botol
12 Etil klorida semprot Botol
13 Eugenol cairan Botol
14 Fitomenadion Inj Amp
15 Glass ionomer cement ( gc ix )
16 Kapas Roll
17 Kasa Steril Uk. 16 x 16 Kotak
18 Kasa uk. 4 x 10 Roll
19 Kasa uk. 4 x 5 Roll
20 Lidocain Inj Amp
21 Masker Pcs
22 Matrix Bond Medesy
23 Monoklorkamfer metol cairan
24 Mummifying pasta
25 NaCl 0,9% Infus Botol
26 Paket set bahan ART (fuji IX)
27 Povidon Iodine 30 ml Botol
28 Povidon Iodine 300 ml Botol
29 Temporary stoppinr fletcher serbuk dan cairan
30 Touth Mose
31 Trikresol formalin ( tkf ) cairan

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Penanggung Jawab Ruangan

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md,Indra

Far Kurniawan, A. Md, KG
Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1Nip:
01419861027 201001 1 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LAPORAN PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
SUB UNIT PELAYANAN

SUB UNIT : Posyandu Lansia

PUSKESMAS : Rawat Jalan Sadaniang DOKUMEN NO TGL
KECAMATAN : Sadaniang Pelaporan Bulan/P: PUSKESMAS
KAB / KODYA : Permintaan Bulan: SUB UNIT

STO PER STO PER

PEN PEMA PEM
SAT K SED K MIN
NO NAMA OBAT ERIM KAIA BERI KET
UAN AWA IAA AKH TAA
AAN N AN
L N IR N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Paracetamol Tab 500 mg tab
2 Paracetamol Syr Syr
3 Piroxicam 20 mg Caps
4 Piroxicam 10 mg Caps
5 Ambroxol tablet 30 mg Tab
6 Vit. B. Complex Tab
7 Amoxicillin 500 mg Tab
8 Amoxicillin Syr Syr
9 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tab
10 Pyrantel Tab Tab
11 Captopril 50 mg Tab Tab
12 Antasida DOEN suspensi Syr
13 Antasida DOEN Tab tab
14 Fe Tablet Tab
15 Kotrymoxazole 480 mg Tab

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta/Pelapor

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas
Pimpinan Pustu / Polindes

HASAN. I Achmad Zamasyari, A. Md, Far

Nip: 19610627 198208 1 002
Nip: 19840803 201001 1 014Nip: