Berangkat dari : Puskesmas Pasir Sakti

Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Ke Dinas Kesehatan sukadana

Pimpinan BLUD Pasir Sakti

CATUR SUSILOWATI,AMG
NIP.19741211 200501 2 004

II. Tiba di : Dinas kesehatan sukadana Berangkat dari : Dinas kesehatan sukadana
Pada Tanggal ; 18 Januari 2022 Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Wismiarti,SKM Wismiarti,SKM
NIP. 19760521 200003 2 002 NIP. 19760521 200003 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Pada Tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Pada Tanggal
Ke :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Pasir Sakti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 Januari 2022 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CATUR SUSILOWATI,AMG CATUR SUSILOWATI,AMG

NIP. 19741211 200501 2 004 NIP. 19741211 200501 2 004

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Puskesmas Pasir Sakti Lampiran :
Jl. Pasir Luhur ,Pasir Sakti Kec. Pasir Sakti Kode No : 5.2.2.15.02
Nomor : 440/ /PKM PS/ III/2020

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Pimpinan BLUD Puskesmas Pasir Sakti

2. Nama / NIP pegawai yang melakukan perjalanaDesi Wulandari / 19931228 201903 2 005
dinas
3.a. Pangkat dan golongan a Pengatur / II c
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara BLUD
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. E

4. Maksud Perjalanan dinas Pengiriman Laporan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pasir Sakti

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 6 Maret 2020
c. Tanggal harus kembali c. 6 Maret 2020

8. Pengikut : Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Suhermin 2 Maret 1978 Pejabat Keuangan

2. -

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Pasir Sakti

Pada Tanggal : 6 Maret 2020
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAIZAR, SKM
NIP. 19700511 199012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Pasir Sakti

Pada Tanggal : 6 Maret 2020
Ke : Dinas Kesehatan Lamtim

Pimpinan BLUD Pasir Sakti

MAIZAR, SKM
NIP. 19700511 199012 2 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lamtim Berangkat dari : Puskesmas Pasir Sakti
Pada Tanggal : 6 Maret 2020 Pada Tanggal : 6 Maret 2020
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Pada Tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Pada Tanggal
Ke :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Pasir Sakti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 5 Februari 2020 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAIZAR, SKM MAIZAR, SKM

NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 19700511 199012 2 001

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
/PKM PS/ III/2020
wa perjalanan
intahnya dan
dalam waktu

inas, Para pejabat yang

sarkan peraturan -