SURAT PESANAN OBAT JADI PERKURSOR

Nomor : 09/PKS/02/93/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ghea Rofifah, S.farm.,Apt

Jabatan Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Perusahaan : PT. BINA SAN PRIMA

Alamat : JL.SOEKARNO HATTA NO 21-22 PEKANBARU
No. Telepon : 0761-66564

Dengan Prekursor yang di pesan adalah :

NO Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan Jumlah&Satuan
1 TREMENZA TAB@100 KAPLET pseudoefedrin hcl 2 (DUA) BOX
2 TREMENZA SYR 60ML SYRUP pseudoefedrin hcl 1 (SATU) BOTOL
3 TUZALOS 15MG TAB@100 KAPLET phenylpropanolamine hcl 2 (DUA) BOX
4 SANAFLU TAB @100 KAPLET phenylpropanolamine hcl 1 (SATU) BOX
5 SANAFLU FORTE TABLET KAPLET phenylpropanolamine hcl 1 (SATU) BOX

Prekursor tersebut akan di pergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma 93
( Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/
Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat sarana : Jln. Jend.Sudirman No.175 Pekanbaru
No. SIA : 66/05.19/DPMPTSP/XI/2019 Pekanbaru, 09 FEBRUARI 2021

GHEA ROFIFAH,S.Farm.,Apt
No.SIPA:19950424/SIPA-14.71/2019/20
 S
I
P
A
:
1
9
9
5
0
4
2
4
/
S
I
P
A
-
1
4
.
7
1
/
2
0
1
9
/
2
0

l. Jendral Sudirman No.175 Pekanbaru Telp/Fex (0761) 855670

E-mail : kaef_pku@yahoo.com