RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV CIANJUR

Jl. Suroso No. 21 Kel. Solokpandan, Kec. Cianjur,

Kabupaten Cianjur Jawa Barat. Kode Pos 43211,
TLP; (0263) 285299

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Joko Narwanto

Jabatan : Kepala RS Bhayangkara Cianjur

ALamat : Jl. Suroso No. 21 Kelurahan Solokpandan Kecamatan Cianjur

Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : Shinta Komala

Umur : 26 Tahun

No STR :

Alamat : Jl. Mayor Harun Kabir No. 47 RT/RW : 001/011 Kelurahan

Bojongherang Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur

Yang bersangkutan adalah Bidan yang bekerja pada tempat pelayanan yang
saya kelola, telah memiliki pengalama bekerja selama 3 tahun, memiliki
kompetensi kebidanan, dan saya bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pelaksanaan yang dilakukan oleh nama Bidan tersebut diatas
selama tidak keluar dari tanggung jawab dan kewenangan praktik Bidan
dengan Permenkes No.28 Tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan
rekomendasi dari Organisasi Profesi Bidan dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur serta pengusulan Surat Izin Praktik Bidan SIPBF (Fasilitas
Kesehatan) dari Dinas Penanamam Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Cianjur. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
Cianjur , 05 Agustus 2019

dr. FX Joko Narwanto

PENATA NIP. 19970309 201412 10001

P
E
N
A
T
A

N
I
P
.

1
9
9
7
0
3
0
9

2
0
1
4
1
2

1
0
0
0
1