LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
MR : 08.33.00
Nama lengkap `: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : 29 November 1960
Umur : 56 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Kemiling
MRS : 5 Februari 2017 , pukul 20.07 WIB

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 6 Februari 2017 , pukul 17.00 WIB
1. Keluhan Utama
Sesak berat sejak sehari SMRS.

2. Keluhan Tambahan
Sesak disertai batuk berdahak dan berdarah, kaki bengkak.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar tahun 2013 OS mengeluh nyeri kepala berdenyut dan tengkuk
terasa berat. OS berobat ke mantri kemudian diberi obat penghilang nyeri
kepala dan obat darah tinggi karena ketika itu tekanan darah OS diketahui
160/90mmHg. Satu bulan kemudian OS kembali mengeluh dengan
keluhan yang sama yaitu nyeri kepala berdenyut dan tengkuk terasa berat.
Kemudian OS berobat ke klinik dokter dekat rumah, dokter mengatakan
bahwa OS memiliki tekanan darah tinggi dan disarankan agar selalu berobat
rutin untuk menghindari penyakit lain yang disebabkan oleh tekanan darah
tinggi. Namun setelah sebulan berobat OS merasa sehat dan tidak pernah
mengalami keluhan makan OS tidak pernah berobat kembali ke dokter. OS
memiliki riwayat merokok sejak usia remaja, OS dalam sehari bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok.

1
 Tiga tahun kemudian OS mengeluh kembali nyeri kepala dan tengkuk
terasa berat, OS juga mengalami sulit tidur pada malam hari. Kemudian OS
berobat ke puskesmas dan kembali OS dikatakan mengalami tekanan darah
tinggi. Ketika itu OS masih memiliki kebiasaan merokok. OS tidak pernah
berobat rutin untuk mengontrol tekanan darahnya, ia hanya berobat bila
merasa ada keluhan.
Kemudian 40 hari sebelum masuk rumah sakit OS mengeluhkan batuk
yang disertai dahak, keluhan OS tidak disertai demam, keringat malam,
ataupun penurunan berat badan secara drastis. OS kemudian berobat ke
puskesmas untuk mengatasi batuknya tersebut. Hasilnya membaik ketika
OS mengonsumsi obat dari puskesmas, namun kambuh kembali bila obat
sudah habis.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan sesak sudah
dirasakan OS. Namun pada saat itu sesak hanya ringan dan tidak terlalu
menganggu aktivitasnya. Sesak dirasakan OS apabila melakukan aktivitas
terus-menerus atau bila aktivitasnya terlalu berat dan saat tidur dimalam
hari, sehingga bila tidur OS menggunakan dua bantal. Selain itu OS juga
mengeluh cepat lelah bila aktivitasnya terlalu berat. OS juga mengeluhkan
kakinya seperti membengkak. Menurut OS, bila ia menaiki anak tangga
hanya mampu sampai 10 anak tangga saja lalu OS akan kelelahan, dan bila
berjalan ia hanya sanggup berjalan hingga kurang lebih 10 meter saja. Batuk
berdahak masih dirasakan oleh OS sehingga ia berobat kembali ke klinik
untuk mengatasi batuknya tersebut. OS tidak mengeluhkan demam atau
keringat malam.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit OS mengeluhkan sesak semakin
memberat. Sesak menghilang bila OS beristirahat. OS juga mengeluhkan
masih mengeluhkan batuk berdahak, namun kali ini disertai darah. OS
mengatakan batuk dahak bercampur darah tersebut baru dialami ketika
sehari sebelum masuk rumah sakit, jumlahnya sekitar 1 gelas belimbing
dalam sehari. Bengkak dikaki OS juga dirasa semakin membesar, dan bila
ditekan pada daerah bengkak tersebut akan membuat seperti cekungan yang
menetap dalam beberapa saat dan membutuhkan waktu sedikit lama untuk
kembali merata. Kemudian keesokan harinya OS memutuskan berobat ke

2
 klinik kosasih, ketika sampai sana tekanan darah OS mencapai
190/100mmHg, OS disarankan oleh dokter untuk langsung pergi ke IGD
RS. Pertamina Bintang Amin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit TBC (-)
Riwayat kencing manis (-)
5. Riwayat Pengobatan
Berobat ke mantra, klinik dokter umum, puskesmas untuk mengatasi darah
tinggi dan batuknya.

6. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.
7. Riwayat Alergi
a. Makanan/minuman
Tidak didapatkan adanya alergi.
b. Obat - obatan
Tidak didapatkan adanya alergi.
8. Riwayat Makan
Frekuensi/ hari : 3x/ hari
Jumlah/ hari : Satu porsi
Variasi/ hari : Bervariasi
Nafsu makan : Normal

9. Riwayat Habituasi
Minum alkohol : Tidak pernah
Merokok : Merokok sejak remaja, sehari 1 bungkus

10. Anamnesis Sistemik

Kulit
- Bisul - Rambut rontok - Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Ptekie
- Lain-lain
Kepala
- Trauma - Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
Mata

3
 - Nyeri - Kojungtiva anemis
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus Penurunan ketajaman penglihatan
- Bengkak kantung mata
Telinga
- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran
Hidung
- Trauma - Gejala penyumbatan
- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis
Mulut
- Bibir (sariawan) - Lidah kotor
- Gusi berdarah - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis
Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara
Leher
- Benjolan kanan - Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
- Nyeri dada Sesak nafas
Berdebar Batuk darah
- Bengkak dada kiri Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung - Perut membesar
- Mual - Wasir
- Muntah - Mencret
- Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
- Nyeri perut - Tinja berwarna hitam
Nyeri uluhati - Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin

- Disuria - Kencing nanah
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
- Polaksuria - Anuria
- Hematuria - Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol - Penyakit prostat

4
 Saraf dan Otot
- Anestesi - Sukar menggigit
- Parastesi (kedua tangan) - Ataksia
- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia
- Kejang - Pingsan
- Afasia - Kedutan (tiek)
- Amnesia - Pusing (vertigo)
- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)
Ektremitas
Bengkak (dorso pedis) - Deformitas
- Nyeri sendi - Sianosis
- Ptekie

11. Berat Badan

Berat badan (kg) : 85 kg
Tinggi badan (cm) : 165 cm

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal periksa : 6 Januari 2017
A. Status Present
1. Vital Sign
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah : 210/110 mmHG
Nadi : 100x/menit reguler
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 36,7C
Cara Berjalan : Normal
2. Status Gizi
Berat Badan : 85 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 31,22
Simpulan Status Gizi : Obesitas
3. Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

4. Status Generalisata
Kulit

5
 Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Cukup (tidak ada bagian yang kekurangan ataupun
berlebihan pertumbuhan rambutnya).
Suhu raba : 36,70C
Keringat umum : Seluruh badan
Turgor : Normal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba
Leher : Tidak teraba
Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetris muka : Simetris
Rambut : Normal
Pembuluh temporal : Tidak teraba
[

Mata

Eksolftalmus : Tidak ada

Enoftalmus : Tidak ada
Palpebra : Normal
Konjungtiva : Normal tidak anemis ataupun hiperemis
Visus : 6/6
Sklera : Normal, tidak ikterik
Gerakan mata : Normal (tidak ada strabismus dan tidak nistagmus)
Lap.penglihatan : Normal (dapat melihat seluruh lapangan
penglihatan, tidak hemianopsia dan skotoma)
Tekanan bola mata : Normal (tidak naik/glaukoma dan tidak
turun/dehidrasi)

6
 Telinga

Tuli : Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada
Perdarahan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianosis, tidak pucat

Tonsil : Normal (T1/T1)
Langit-langit : Normal
Bau nafas : Wajar (tidak berbau aseton, foetor hepatik)
Trismus : Normal
Lidah : Tidak berselaput, tidak tremor
Faring : Tidak hiperemis

Leher

Tekanan JVP : Normal 5+0cm H2O

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran dan tidak
ada bising aukultasi
Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk dada normal, tidak terdapat krepitasi.

7
 Paru Depan dan Belakang

Inspeksi Simetris, pada keadaan statis dan keadaan dinamis paru

kanan dan kiri sama.
Palpasi Vokal fremitus paru simetris, krepitasi (-)
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi Vesikuler lapang paru kanan menurun dibanding lapang
paru kiri, wheezing ekspirasi (-), ronkhi (-) paru kanan kiri.

Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : Kiri : Atas: ICS IV bergeser ke arah kiri 1 jari dari linea
parasternalis sinistra
Bawah: ICS VII linea aksila anterior sinistra
Kanan : Atas: ICS IV linea parasternalis dextra
Bawah : ICS VII bergeser 1 jari ke arah kanan
dari linea parasternalis dextra
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
normal, reguler. Murmur (-) gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Dinding perut cembung, asistes (-),
distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).

8
 - Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium(-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
- Perkusi : Timpani

Ekstremitas
1. Ekstremitas superior dextra dan sinistra :
Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-), eritem
palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-).
2. Ekstremitas inferior dextra dan sinistra :
Oedem (+), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-),
eritem palmar(-), akral dingin, krepitasi (-), dermopati diabetikum (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
05 Februari 2017
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 13,9
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 15.100 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 2 2-6 %
Segmen 74 50-70 %
Limposit 21 20-40 %
Monosit 3 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 4,9
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 42 Lk: 40-54 %

9
 Wn: 38-47 %
Trombosit 276.000 159-400 ul
MCV 87 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl

2. Ro Thoraks PA

Jantung tampak membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada

diafragma, pinggang jantung normal (CTR >50%).
Sinus costophrenicus bilateral normal
Intercostal space bawah melebar
Kesan
Kardiomegali
(ventrikel kiri)

3. EKG

10
 Interpretasi: Sinus takikardia, left ventrikel hypertrophy

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi Grade II + CHF NYHA Grade II + HHD + PPOK

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Suspek TB Paru

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN

- Echocardiography
- Spirometri
- Sputum BTA

V. PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
1. Penggunaan antihipertensi golongan diuretik untuk mengurangi preload
akibat disfungsi diastolik seperti furosemid, spironolakton, dan HCT.
2. Menurunkan after-load dengan anti hipertensi golongan ACE-inhibitor,
ARB, atau CCB.
3. Mukolitik untuk batuk berdahaknya.
4. Bronkodilator untuk membantu meringankan sesak
5. Antibiotik bila ada infeksi
6. Untuk batuk berdarah diberikan asam traneksamat.

Non-farmakologi:
1. O2 2-3 L/m
2. Bed rest
3. Stop merokok
4. Kaki ditopang/diangkat pakai bantal jika tidur
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam

11
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

12