MR 9 juli

dr. Taufik Rizal

Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
Alamat : Ponorogo
Pekerjaan : Petani
No. RM : 44O399
Datang ke IGD : 8/7/2018
 Anamnesis
Keluhan utama : sesak napas
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak
dirasakan makin memberat. Selain itu os juga mengaku batuk berdahak. 3
hariyang lalu os sudah pernah berobat ke prakter dr. Danang dan
mendapatkan terapi lodecon, salbutamol, clindamycin dan dexamethason.
Os memiliki riwayat penyakit asma (+), riwayat Gagal jantung (+) dan juga
riwayat PJK(+)
 Pemeriksaan Fisik
KU : TSS GCS : 456
•N : 88 x/menit
•TD : 190/100
• RR : 28 x/menit
• Temp : afebris
Status Generalis :

• K/L : Anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)

• Thorax : Cor : BJI-II reg, murmur (-) gallop (+)
Pulmo : ves/ves menurun, rh +/+, wh +/+
• Abdomen : BU (+) N,
• Extremitas : CRT < 2dtk, edem (-)
Assesment
Observasi dyspneu e.c susp.CHF dd Asma bronkial
Planning Theraphy
Terapi RJ IGD: Cpg 1x75
Konsultasi dokter Sp. JP Inj. Ceftriakson 2x1
Isdn 5mg SL dilanjutkan pump NTG Codein 3x10mg
1 mg/jam
Ambroxol syr 3XC1
Injek furosemid ekstra 2 amp
lanjutkan 3x1 Nebulasi combivent 3x1  makin
sesak
Adalat oros 30 mg 0-0-1
Furosemid pump 5 mg/jam lanjut
Candesartan 16 mg 1-0-0 3x1
Spironolaktone 25mg 2x1
Digoxin ½-0-0
Terima Kasih