Morning Report

dr. Bima Taruna Sakti

Pembimbing :
dr. Ani Ruliana
Identitas
 Nama : Tn. DY
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 61 tahun
 Alamat : Ponorogo
 Pekerjaan : Wiraswasta
 No. RM : 441242
 Datang ke IGD : 11/7/2018 , 09:16 WIB
 Anamnesis
 Keluhan utama : Sesak sejak 2 hari SMRS
 Pasien datang diantar keluarga karena sesak sejak 2 hari SMRS
dan memberat sejak 3 jam SMRS. Sesak disertai batuk tidak
berdahak ± 3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan demam
tetapi naik turun, batuk darah disangkal, nyeri dada disangkal.
 Pasien memiliki riwayat merokok.
 Pemeriksaan Fisik

KU : TSS GCS : 456

•T : 120/80 mmHg
•N : 110 x/menit
• RR : 26 x/menit
• Temp : afebris
• SpO2 : 93
Status Generalis :
• K/L : Anemis -/- , ikterus -/- , cyanosis -

•Thorax : Cor : S1-2 reg, murmur (-)

Pulmo : vesikuler lapang paru kiri, rh -/- basal, wh -/-
Perkusi : redup lapang paru kiri
• Abdomen : BU + , Nyeri tekan -
• Extremitas : Akral hangat, CRT < 2dtk, edema -/-
Hasil lab
 Hb : 14.9
 Leukosit: 22.200
 Trombosit: 453.000
 Hct: 47%
Thorax 3 minggu SMRS
Diagnosis
Efusi Pleura
Rencana Pemeriksaan
 DL, GDA, sputum BTA
 PA
Tatalaksana
Konsul dr. Sp.P
 IVFD D5 + drip aminofilin 1,5 amp 20 tpm
 Cravox infus 1x1
 Inj. Dexametason 3x1
 Inj. Ranitidin 2x1
 Inj. Uresic 1x1
 O2
Terima Kasih