KUESIONER PENILAIAN

IDENTITAS SASARAN

 Nama / Umur : / Thn

 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.

 Pendidikan :

PETUNJUK PENGISIAN

 Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban yang sesuai dengan apa
yang anda rasakan dengan sesungguhnya.

PERTANYAAN

1. Bagaimana sikap anda terhadap kegiatan kampanye rumah bebas asap rokok
(smoke free home)?

A. Perlu B. Tidak Perlu C. Tidak Tahu

2. Bagaimanakah sikap anda apabila ada anggota keluarga yang merokok di

dalam rumah?

A. Melarang B. Membiarkan C. Tidak Tahu

3. Bagaimanakah sikap anda apabila di dalam rumah dipasang larangan untuk

merokok?

A. Setuju B. Tidak Setuju C. Tidak Tahu

4. Berapa penting informasi tata cara untuk berhenti merokok bagi anda?

A. Penting B. Tidak Penting C. Tidak Tahu

Hatur Nuhun