PETUNJUK PENGISIAN

1. Mulailah dengan membaca Basmalah dan akhiri dengan hamdalah.

2. Isilah jawaban sesuai dengan pendapat dan keadaanmu yang sebenarnya.
3. Jawablah semua pertanyaan yang disediakan.
4. Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom pertanyaan untuk Diabetes
Melitus
5. Jika kamu ingin mengganti jawaban yang telah kamu cheklist, maka
lingkari tanda cheklist kemudian cheklist pilihan lain yang kamu inginkan.
6. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas.
7. Terima kasih atas kesedian Anda untuk mengisi Kuesioner ini dengan tulus
dan jujur.
Lampiran 4

LEMBAR KUISIONER

A. DEMOGRAFI RESPONDEN

Nomor Responden :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
pendidikan :

B. PERTANYAAN
1. Tentang lama menderita DM
a. Sudah berapa lama Anda menderita DM ?
< 5 tahun
5-10 tahun
> 10 tahun

2. Data Pendukung mengenai lama menderita DM

a. Darimana Anda pertama kali di diagnosa terkena DM ?
Puskesmas
Rumah Sakit
Lainnya

b. Apakah ada keluarga Anda yang menderita DM ?

Ya
Tidak
Tidak tahu
c. Apakah Anda mempunyai penyakit lainnya ?
Ya
Tidak tahu
Lainnya

d. Terapi apa yang Anda jalani saat ini ?

Obat oral
Insulin
Tidak tahu

e. Apa keluhan Anda selama 6 bulan terakhir ?

Kesemutan
Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Lainnya