Laporan jaga jumat

tgl 7 juli 2017

Raras mayanf kencono 1102010231
Identitas pasien
Nama : Tn.S
Usia : 72 tahun
No RM: 889959
Ruang: imt 2
Anamesis
KU :nyeri perut hebat
KT: -
RPS: pasien datang ke IGD RS.Polri dengan keluhan nyeri perut
hebat.nyeri dirasakan diseluruh bagian perut.pasien
mengatakan sebelumnya terjatuh dari motor dan terbentur
stang motor pada perut bagian kiri bawah 1 hari yang
lalu,pasien sempat diurut kemudiansemenjak itu pasien
mengeluhkan sakit perut yang hebat.BAK tidak ada
masalah,BAB tidak ada masalah.muntah dan mual disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Pemeriksaan fisik
KU : Tampak kesakitan
Kesadaran : CM
TTV :
TD :80/60 mmHg
HR :92 x/menit
Suhu :36,7 0C
RR :23 x/menit,

Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor
Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri,
P: pengembangan dada simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing /-
 Abdomen:
I : cembung, massa (+), warna kebiruan pada seluruh
lapang abdomen ,jejas(+),vulnus excoriatum
P : NT(+)pada seluruh lapang abdomen,defans
muskular(+)
P : hipertimpani pada 4 kuadran abdomen, nyeri ketuk
pada seluruh lapang abdomen
A : BU (+)
Status lokalis regio umbilikal
I : cembung, massa(+) ukuran 2,5x2,5 cm, jejas(+) , warna kulit
kebiruan,bekas luka(-)
P : Nyeri tekan (+) defans muskular (+)
P : Nyeri ketuk (+)
A : Bising usus (+)
Status lokalis abdomen regio
lumbal kiri dan iliac kiri
I : cembung, massa(+) ukuran 2,5x2,5cm, jejas(+), warna kulit
kebiruan,vulnus excoriatum(+) dengan ukuran 3cm
P : Nyeri tekan (+) defans muskular (+)
P : Nyeri ketuk (+)
A : Bising usus (+)
Status lokalis regio suprapubic
I : cembung, massa(+) , jejas(-) , warna sama dengan jaringan
sekitar,bekas luka( -)
P : Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan tambahan
RT : pasien menolak ( dlm kondisi gelisah )
Pemeriksaan penunjang
HEMATOLOGI :
Masa perdarahan : 2
masa pembekuan : 13
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 10.400 U/L
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 310.000 U/L

KIMIA KLINIK :
Albumin : 3,2 g/dl
SGOT : 17,7 U/L
SGPT: 11,4 U/L
KIMIA KLINIK :
Ureum : 64 mg/dl
Creatinin : 1,3 mg/dl
GDS : 60 mg/dl
Electrolit
Natrium : 143 mmol/l
kalium : 3,1 mmol/l
chlorida : 112 mmol/l
USG abdomen
Diagnosis
Susp.peritonitis e.c trauma tumpul abdomen
Tatalaksana
RL 14 tpm : D5 7 tpm
Ceftriaxon
Metronidazole 3x500 mg
Ketolorak
Ranitidin 2x1
Pasang NGT

Konsul dr.Sumidi,SpB cito

USG abdomen
CT scan
Identitas pasien
Nama : NY.s
Usia : 66 tahun
No RM : 890028
Anamesis
KU : jatuh dari tangga
KT: -
RPS : Pasien datang ke IGD rs.polri dengan keluhan jatuh dari
tangga sekolah dengan posisi menahan dengan tangan
kanan,pasien menjelaskan setelah jatuh sempat diurut dan
setelah itu mengeluhkan pergelangan tangan sulit digerakan
karena terasa nyeri dan bagian dari pergelangan sampai
telapak terlihat bengkak.keluhan lain seperti mual dan muntah
disangkal,pusing disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
HT (-)
DM (-)
Alergi (-)
Asma (-)
Pemeriksaan fisik
KU : Tampak baik
Kesadaran : CM
TTV :
TD :120/80 mmHg
HR :92 x/menit
Suhu : 36 0C
RR : 20 x/menit,

Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor
Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri,
P: pengembangan dada simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing /-
 Abdomen:
I : datar, massa (-), warna sama dengan jaringan
sekitar,jejas(-),
P : NT(-)pada seluruh lapang abdomen,defans
muskular(-)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+)
Status lokalis regio antebrachii
dextra
Look
Deformitas (-),luka(-), Bone Expose (-), Perdarahan Aktif
(-), Edema (+), Bulla (-), Scar (-),hematom(+)
Feel
teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2, Pulsasi A.
radialis(+)
Move
ROM terbatas dan nyeri ( fleksi dan ekstensi)
Status lokalis regio manus,dorsum
manus,digiti dextra
Look
Deformitas (-), Bone Expose (-), Perdarahan Aktif (-),
Edema (+), Bulla (-), Scar (-),hematom(+)
Feel
teraba hangat (+), nyeri tekan (+),krepitasi(-),benjolan
pada daerah interphalang digitalis(+) konsistensi lunak.
Move
ROM:fleksi dan ekstensi(nyeri dan terbatas),aktif(nyeri
danterbatas),pasif(nyeri dan terbatas)
Pemeriksaan lab
HEMATOLOGI
HB : 11,3 g/dl
Leukosit : 7.300 u/l
Hematokrit : 36%
Trombosit : 296.000 /ul
KIMIA KLINIK
Ureum : 20 mg/dl
Creatinin : 0,5 mg/dl
GDS : 101
FOTO RONTGEN
Diagnosis dan tatalaksana
DIAGNOSIS :
Close fraktur head radius dextra

TATALAKSANA:
Konsul dr.sogit,SpOT
Pasang bidai
Pro rawat
Orif elektif
Injeksi ketolorak 3x1