Kode :

KUESIONER

GAMBARAN PENGETAHUAN PEROKOK PASIF TENTANG

DAMPAK ASAP ROKOK BAGI KESEHATAN

Petunjuk

1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan

2. Isilah data karakteristik responden sesuai dengan kondisi anda.
3. Pilih salah satu jawaban dan beri tanda (X) pada setiap nomer soal pilihan
ganda.
4. Untuk ketersediaan anda mengisi format pengumpulan data ini saya
ucapkan terima kasih.

I. Karakteristik Responden
1. Usia : tahun
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Lainnya (tuliskan) :
4. Kepercayaan
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
e. Lainnya (tuliskan) :
II. K uesioner Pengetahuan

1. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan perokok aktif?

a. Orang yang merokok

b. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok

2. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?

a. Orang yang merokok

b. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok

3. Asap rokok merupakan polutan bagi manusia dan lingkungan sekitar?

a. Benar

b. Tidak

4. Akibat buruk rokok bukan hanya pada perokok aktif tetapi juga bagi

perokok pasif?

a. Tidak

b. Benar

5. Menurut anda apakah didalam asap rokok terdapat kandungan zat

kimia yang berbahaya?

a. Ada

b. Tidak

6. Racun utama apakah yang terkandung dalam rokok dan asap rokok?

a. Nikotin, Tar, dan Akrolein

b. Nikotin, Tar dan Karbonmonoksida

7. Kandungan zat dalam rokok yang menyebabkan resiko kanker adalah?

a. Nikotin

b. Tar

8. Zat apakah yang ada didalam asap rokok yang dapat membuat

kecanduan meskipun tidak merokok?

a. Amoniak

b. Nikotin

9. Menurut anda apakah asap rokok menimbulkan bahaya bagi

kesehatan?

a. Bahaya

b. Tidak bahaya

10. Menurut anda asap rokok berbahaya bagi kesehatan siapa?

a. Perokok itu sendiri

b. Perokok dan orang disekitar perokok

11. Menurut anda seberapa besar resiko/dampak yang ditimbulkan akibat

menghirup asap rokok bagi perokok pasif?

a. Lebih kecil resikonya dari perokok aktif

b. Lebih besar resikonya dari perokok aktif

12. Paparan asap rokok lingkungan merupakan salah satu faktor yang

mempengaruhi kejadian dismenorea primer?

a. Benar

b. Tidak
13. Perokok pasif memiliki resiko terjadinya kehilangan gigi?

a. Tidak

b. Benar

14. Menurut anda bahaya kesehatan apa yang ditimbulkan oleh asap

rokok?

a. Gangguan kulit

b. Kanker paru

15. Anak-anak dan balita yang terpapar asap rokok beresioko terkena

ISPA?

a. Benar

b. Tidak

16. Terpapar asap rokok akan menyebabkan pernafasan terganggu?

a. Benar

b. Tidak

17. Penyakit utama apa yang disebabkan karena asap rokok adalah?

a. Kanker paru, jantung dan hipertensi

b. Kanker, Stroke dan Kejang

18. Asap rokok dapat merusak lensa mata?

a. Tidak

b. Benar
19. Paparan asap rokok pada anak akan meningkatkan resiko penyakit

apa?

a. Radang paru, dan penyakit telinga tengah

b. Diare dan flu batuk

20. Sering terpapar asap rokok dapat menyebabkan sistem imun menurun

karena kadar vitamin dan antioksidan dalam darah kurang?

a. Tidak

b. Benar

21. Paparan asap rokok pada ibu hamil akan meningkatkan resiko?

a. Bayi lahir sesar

b. Berat badan bayi lahir rendah

22. Paparan asap rokok pada ibu hamil juga akan meningkatkan resiko?

a. Kematian janin

b. Keguguran

23. Paparan asap rokok pada ibu hamil juga akan meningkatkan resiko?

a. Hipertensi pada bayi

b. Bayi lahir premature

24. Asap rokok dapat membuat seseorang mandul?

a. Benar

b. Tidak

25. Asap rokok dapat menurunkan IQ anak?

a. Benar

b. Tidak
 KISI-KISI KUESIONER

No Kunci Jawaban No Kunci Jawaban

Soal Soal
1. A 14 B
2 B 15 A
3 A 16 A
4 B 17 A
5 A 18 B
6 B 19 A
7 A 20 B
8 B 21 B
9 A 22 A
10 B 23 B
11 B 24 A
12 A 25 A
13 A