KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PAPUA
FAKULTAS PETERNAKAN
LABORATORIUM NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK
MANOKWARI
Jl. Gunung Salju Amban Manokwari Papua Barat, Kode Pos 98314 Telephone : (0986)212095, Fax (0986)211455

FORM PEMINJAMAN ALAT

Kepada : Yth. Kepala Laboratorium

………………………….
Di
Manokwari

Yang bertanda tangan di bwah ini:

Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
No. Hp/WA : ……………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman alat laboratorium untuk keperluan
praktikum/penelitian dengan:
Topik/judul: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tempat: ………………………………………………………………………………………
Waktu: ………………………………………………………………………………………
No Jenis Alat/Bahan Jumlah Keterangan*
1
2
3
dst
*diisi kosub lab
Catatan: kehilangan atau kerusakan alat akan saya ganti dengan yang sama dalam waktu singkat

Manokwari, ………………...
Mengetahui, Pemohon,
Dosen pembimbing/pengampu

(……………………………) (……………………………)

Mengetahui,
Koord. Sub Lab.

(..........................................)
 ALUR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Pelaksana
No Uraian
Mhs Dosen Kosub Lab Ka Lab
1 Mahasiswa mengisi form
peminjaman alat melalui
kosublab dan meminta
rekomendasi dosen
2 Dosen
pembimbing/pengampu
mengetahui dengan
memandatangai form
peminjaman alat
3 Mahasiswa menyerahkan
ke kalab melalui
Kosublab
4 Kosublab menyerahkan
ke kalab
5 Kalab menyetujui/tidak
menyetujui dengan
pertimbangan dari
Kosublab yes
6 Bersama mahasiswa
kosublab menyiapkan
alat yang dibutuhkan
7 Mahasiswa menerima
dan menggunakan alat
sesuai kebutuhan

Manokwari, 7 Februari 2020

Ka. Lab. Nutrisi dan Makanan Ternak

(Ir. Dwi Djoko Rahardjo, MP)

NIP. 196209081988031003