KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR RENDAHNYA KUNJUNGAN IBU BALITA DIPOSYANDU

....................... KELURAHAN ................... KECAMATAN ..........................
JULI 2018

No. Responden :
Tanggal Wawancara :
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Nama Anak :
Umur Anak :
Alamat :
No. Telp/Hp :
B. PENDIDIKAN
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Apa pendidikan terakhir ibu?
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi

C. STATUS PEKERJAAN
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Apa pekerjaan ibu?
a. IRT (ibu rumah tangga)
b. Pegawai Swasta
c. PNS (pengawai negeri sipil)
d. Lainnya, sebutkan…………

D. PENGETAHUAN
Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini yang menurut anda benar
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Kepanjangan dari POSYANDU adalah…..
a. Pos pelayanan kesehatan ibu dan balita
b. Pos pelayanan terpadu

2 Manfaat dari kegiatan di Posyandu adalah…..

a. Memberi pelayanan kesehatan kepada ibu dan balita
b. Hanya untuk melakukan penimbangan anak
 3 Biasanya anak balita rutin ditimbang di posyandu adalah…..
a. Seminggu sekali
b. Sebulan sekali
4 Menurut ibu, kegiatan apa saja yang dilaksanan di posyandu ? (Jawaban
boleh dari 1)
a. Menimbang balita
b. Pemberian vitamin A
c. Pelayanan KB
d. Imunisasi
e. Pemeriksaan ibu hamil
5 Menurut ibu anak umur berapa yang perlu ditimbang?
a. Anak umur 0-5 tahun
b. Bayi saja umur 0-1 tahun
c. Semua anak
6 Apa saja tujuan ibu datang ke posyandu selain menimbang berat badan
dan imunisasi anak ?
a. Memeriksa kesehatan anak
b. Bertemu dengan para ibu balita yang lain
7 Bila anak balita ibu terlihat sudah sehat dan gemuk, apakah masih perlu
ditimbang di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
8 Menurut ibu, program apa yang sebaiknya dilakukan di Posyandu agar
anak balita tidak mudah sakit ?
a. Menimbang berat badan anak belita secara rutin
b. Imunisasi
9 Menurut ibu, kapan sebaikknya anak pertama kali ditimbang ?
a. Sejak lahir
b. Kapan saja
10 Apa tujuan utama pemberian makanan tambahan bagi anak balita di
Posyandu ?
a. Agar anak tidak rewel
b. Mencukupi kebutuhan gizi anak
E. PENDAPAT KELUARGA
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Berapa penghasilan keluarga (penghasilan ayah dan atau ibu) dalam
sebulan ?
a. < 1 juta /bulan b. > 1juta/bulan

F. SIKAP IBU
Petunjuk pengisian jawaban berikut :
SS artinya anda sangat setuju dengan pernyataan
S artinya anda setuju dengan pernyataan
TS artinya anda tidak setuju dengan pernyataan
STS artinya anda sangat tidak setuju dengan pernyataan
Isilah pernyataan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan sebagai
berikut :
No Pertanyaan SS S TS STS Kode
(Diisi Peneliti)
1 Saya tidak membawa anak saya
ke posyandu karena sibuk kerja
2 Anak balita saya harusnya
secara rutin dibawa ke
posyandu
3 Saya ke posyandu ketika ada
pemberian vitamin A secara
gratis dari kader
4 Saya ke posyandu ketika ada
pemberian makanan tambahan
secara gratis dari kader
5 Menurut saya, posyandu adalah
salah satu tempat yang cocok
bagi masyarakat untuk
mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan anak balita
6 Saya jarang ke posyandu karena
takut anak saya demam atau
sakit setelah di imunisasi
7 Menurut saya kegiatan yang
ada di posyandu dapat
membantu ibu dan balita dalam
memelihara kesehatannya
8 Saya hanya ke posyandu ketika
ada teman yang mengajak

G. JARAK RUMAH KE POSYANDU

No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Menurut ibu, jauhkan jarak dari rumah ibu ke posyandu?
a. Dekat
b. Jauh

2 Berapa menit kira-ira perjalanan dari rumah ibu ke posyandu?

a. Kurang dari 10 menit
b. Lebih dari 10 menit
3 Biasanya ibu datang ke posyandu, menggunakan apa?
a. Berjalan kaki
b. Memakai kendaraan
H. KEPEMILIKAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS)
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Apakah anak balita ibu memiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak, alasanya……….

I. PARTISIPASI KE POSYANDU
No Pertanyaan Kode
(Diisi Peneliti)
1 Berapa kali anak ibu dibawa ke posyandu dalam 6 bulan terakhir
ini ?
a. 1-3 kali berturut-turut
b. 4-6 kali berturut0turut

J. PERILAKU KADER
Petunjuk pengisian jawaban berikut :
SS artinya anda sangat setuju dengan pernyataan
S artinya anda setuju dengan pernyataan

TS artinya anda tidak setuju dengan pernyataan

STS artinya anda sangat tidak setuju dengan pernyataan

Isilah pernyataan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan sebagai
berikut :

No Pertanyaan SS S TS STS Kode

(Diisi Peneliti)
1 Menurut saya, kader bersikap
ramah/senyum hanya pada
kelompok ibu tertentu di
posyandu
2 Kader selalu mengajak ibu
balita ke posyandu utnuk
mennimbang balita

3 Menurut saya, tidak semua

kader ikut dalam kegiatan di
posyandu
4 Kade sering menanyakan
ketidak hadiran ibu balita dalam
kegiatan posyandu
5 Kader tidak peduli ketika ada
anak balita yang berat badannya
tidak naik dari bulan yang lalu
K. PERILAKU PETUGAS KESEHATAN
Petunjuk pengisian jawaban berikut :
SS artinya anda sangat setuju dengan pernyataan
S artinya anda setuju dengan pernyataan
TS artinya anda tidak setuju dengan pernyataan
STS artinya anda sangat tidak setuju dengan pernyataan
Isilah pernyataan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan sebagai
berikut :
No Pertanyaan SS S TS STS Kode
(Diisi Peneliti)
1 Menurut saya, petugas
kesehatan selalu hadir ketika
kegiatan posyandu berlangsung
2 Menurut saya, petugas
kesehatan tidak menyatakan
alas an mengapa ibu balita tidak
hadir ke posyandu
3 Menurut saya, petugas
kesehatan bersikap ramah
ketika memberikan pelayanan
kesehatan
4 Menurut saya, petugas
kesehatan yang datang ke
posyandu selalu perhatian
dengan semua ibu balita
5 Menurut saya, petugas
kesehatan yang datang ke
posyandu kurang akrab dengan
semua ibu balita

I. PERILAKU TOKOH MASYARAKAT

Petunjuk pengisian jawaban berikut :
SS artinya anda sangat setuju dengan pernyataan
S artinya anda setuju dengan pernyataan
TS artinya anda tidak setuju dengan pernyataan
STS artinya anda sangat tidak setuju dengan pernyataan
Isilah pernyataan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan sebagai
berikut :
No Pertanyaan SS S TS STS Kode
(Diisi Peneliti)
1 Menurut saya, ibu RT/RW jarang
mengajak ibu balita ke posyandu
2 Menurut saya, ibu RT/RW sering
menanyakan sebab ketidak
hadiran ibu balita ke posyandu
3 Menurt saya, ibu RT/RW selalu
ramah/ senyum pada semua ibu
balita di posyandu
4 Menurut saya, ibu RT/RW
kurang menjelaskan manfaat dari
kegiatan di posyandu
5 Menurut saya, ibu RT/RW tidak
peduli dengan kagiatan posyandu
yang ada
6 Menurut saya, ibu RT/RW selalu
hadir ketika ada kegiatan
posyandu

Tanda Tangan Responden

.........................................