1. Apakah dalam anggota keluarga ada yang berusia lanjut(lebih dari 60 tahun)?

a. tidak ada
b. ada,usianya ?
2. Apakah yang anda ketahui tentang posyandu lansia ?
a.pos kesehatan untuk masyarakat yang dilakukan oleh petugas kesehatan
b. pos pelayanan masyarakat yang diberikan secara Cuma-Cuma
3. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara?
a. tidak ada
b. ada
4. Jika ada apakah lansia ikut ?
a. tidak.alasannya
b. ya.
5. Kegiatan rutin yang dilakukan di rumah?
a. Tidak ada
b. Membersihkan rumah
c. Memasak/mengasuh cucu
6. Kegiatan yang dilakukan di luar rumah?
a.tidak ada
b. bekerja
c.pengajian
d.olahraga
7. Keluhan yang biasa dialami oleh lansia?
a. Tidak ada
b. Dada berdebar-debar ,nyeri dada(jantung)
c. Sakit kepala tengkuk,sulit tidur,mudah marah(hipertensi)
d. Nyeri ulu hati,mual dan tidak nafsu makan (radang perut)
e. Sakit pinggang ,punggung,sendi kaki/tangan (rematik)
f. Mudah lelah,kurang tenaga (Anemia)
8. Jenis penyakit yang diderita lansia ?
a. Hipertensi
b. ISPA
 c. Diare
d. Reumatik
9. Bagaimana cara penanganan penyakit lansia ?
a. Saranan kesehatan
b. Nonmedis
c. Diobati sendiri
10. Kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat?
a. Tidak ada
b. Merokok
c. Minum obat sembarangan
d. Makan tidak teratur
e. Kurang istirahat
11. Jenis makanan yang disediakan untuk lansia ?
a. Sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
b. Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
c. Berbeda dengan makanan anggota keluarga
12. Kebiasaan minum susu pada lansia?
a. Tidak pernah
b. Pernah sekali-sekali
c. Sering(hamper setiap hari)
13. Kebiasaan memeriksaan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali) ?
a. Tidak alasannya…
b. Ya.
14. Kebiasaan makan secara teratur ?
a.tidak pernah
b. pernah