FORMAT SKRINING PADA LANSIA ANEMIA

Nama Lansia

:...

Umur Lansia

:... Tahun

Jenis Kelamin

:... L/P

BB & TB

:... kg dan .... cm

TD

:... mmHg

Hb

:...

RR

:... x/mnt

Keluhan

:...

Tgl. pengkajian

:...

No.
1.

Pertanyaan
Kebiasaan melakukan aktifitas sehari-hari

2.

Sering mengalami 5L yaitu Lemah, Letih,

Lesu, Lelah, Lunglai

Apakah lemah,letih,lesu,lelah,lunglai saat

aktifitas dan istirahat ?

4.

Kebiasaan minum-minuman seperti kopi

dan alcohol

5.

Kebiasaan mengkonsumsi makanan

seperti sayuran, dan buah-buahan

6.

Kebiasaan mengkonsumsi daging

Kriteria
Mandiri
Partial care/dibantu
sebagian
Total care/dibantu
semua
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering
aktifitas berat
Aktifitas ringan
Iya, aktifitas ringan
dan istirahat
Tidak pernah
Jarang
Ya, sering
Ya, sering
Jarang
Tidak pernah
Sering ( 2-3x/mg)
Jarang (1x/mg)
Tidak pernah

Skor
0
1
2
0
1
2
2
1
0
0
1
2
0
1
2
0
1
2

7.

Kebiasaan makan/ pola makan

8.

Kebiasaan tidur pada siang hari/ malam

hari

9.

Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan

seperti vitamin, obat yang mengandung
zat besi.
Kebiasaan merokok

10.

11.

Kebiasaan aktifitas fisik seperti olahraga,

jalan-jalan.

12.

Kebiasaan rambut rontok

13.

Kebiasaan mual dan nafsu makan

berkurang

14.

Sakit kepala saat bangun dari duduk atau

bangun tidur

15.

Sering mengantuk di pagi dan siang hari

16.

Riwayat pendarahan/ haid

17.

Riwayat penyakit pencernaan seperti

gastritis (Maag),

18.

Riwayat penyakit kronik/ akut seperti

kangker atau GI dll

19.

Riwayat keluarga dengan tunawisma

3x1 hari
2x1 hari
1x1 hari
Cukup (6 jam /2 jam )
Sedang (5 jam/1 jam)
Kurang (<4 jam/0
jam)
Tidak pernah
Jarang
Sering
Tidak pernah
Jarang
Sering
Sering
Jarang
Tidak pernah
Tidak ada<5 helai
Sedang =5 helai
Banyak >10 helai
Sering
Jarang
Tidak pernah
Sering
Jarang
Tidak pernah
Sering
Jarang
Tidak pernah
Banyak
sedikit
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak tahu
Ada
Tidak tahu
Tidak ada
Ada
Tidak tahu
Tidak ada

0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

20.

Riwayat transfusi darah

21.

Riwayat pekerjaan terpajan terhadap

bahan kimia, mis.,benzen,insektisida,
fenilbutazon,naftalen
Riwayat stress jangka pendek dan jangka
panjang

22.

Ya, pernah
Tidak ada
Ya, sering
Jarang
Tidak pernah
Ya, stres jangka
panjang dan pendek
Ya, stres jangka
pendek
Tidak pernah

1
0
2
1
0
2
1

0
Catatan

:
Skor dilingkari
Lansia dikategorikan anemia dengan skor >33
Lansia dikategorikan tidak anemia dengan skor < 33

DAFTAR PUSTAKA
Brunner& suddarth. Keperawatan medikal bedah.2001. Edisi 8 vol.2. Jakarta :
EGC
Doenges, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta :
EGC