BAB III

LAPORAN KASUS

A. Data Kasus Kelolaan

1. Data Umum Pasien
KASUS 1
Nama : Ny. E
Umur : 20 tahun / 01-03-1999
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Status Obstetrik :
ANAK TIPE BB KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR
KE PERSALINAN LAHIR WAKTU LAHIR NIFAS
Pertama Partus spontan 1880gr Partus premature, - 20 tahun
menangis
kuat,gerakan bayi
aktif.

KASUS 2
Nama : Ny. E
Umur : 20 tahun / 01-03-1999
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Status Obstetrik :
ANAK TIPE BB KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR
KE PERSALINAN LAHIR WAKTU LAHIR NIFAS
Pertama Partus spontan 1880gr Partus premature, - 20 tahun
menangis
kuat,gerakan bayi
aktif.
2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik
KASUS 1
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ASI belum bias keluar
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 8 Juli 2019 jam 21.00 merasakan kontraksi yang terus
menerus, pada jam 23.00 keluarga membawa pasien ke bidan terdekat. Kemudian pada
pukul 01.00 dirujuk ke RSUD KRMT Wongsonegoro. Di RSUD KRMT wongonegoro
dilakukan pemeriksaan VT, VT 5 cm. Usia kehamilan 31 minggu. Kemudia jam 03.00
bayi lahir spontan ,Ketuban pecah spontan, jernih. Status kehamilan G1P1A0
c. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan ini kehamilan pertamanya
d. Riwayat Mestruasi
Menarche umur : 12 tahun
Siklus Menstruasi : 28 hari
Lama Menstruasi : 7-8 hari
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam menstruasinya.
e. Riwayat KB
Jenis KB : Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
Lama KB : Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
f. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital :
TD : 110/90
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36.5
RR : 20x/menit
2. Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah
3. Kulit, Kuku : kulit teraba lembab, CRT < 2 detik
4. Kepala Leher : bentuk simetris, wajah bersih simetris tidak terdapat lesi, tampak
meringis, penyebaran rambut merata.
5. Thorak, payudara : Dada simetris, tidak ada nyeri tekan. Payudara : putting menonjol,
areola mamae meluas, tidak ada varies, ASI belum keluar.
6. Abdomen
 line nigra : terlihat jelas
tinggi fundus uteri : dua jari dibawah pusat
7. Perianal :
- Kebersihan, keutuhan : perianal terlihat bersih, tidak ada tanda infeksi. Terlihat
darah keluar dari vagina
- Tanda REEDA :
Redness : tidak terdapat tanda kemerahan pada dareah [enjahitan
Edema : tidak terdapat odema atau cairan didaerah jahitan
Ekimosis : tidak terdapat bitnik merah pada daerah penjahitan
Discharge : tidak terdapat darah dari daerah penjahitan
Approximtion : penjahitan jaringan rapi dan rapat
- Lochea
Jumlah : klien mengatakan sejak diruangan dewi kunti kurang lebih sudah 4 kali
mengganti softext
Warna : merah gelap
Jenis Lochea : lochea rubra
Hemorhoid : tidak terdapat hemorhoid
8. Ekstremitas :
a. Varises : tidak terdapat varises pada ekstremitas pasien
b. Tanda Homan : tidak terdapat tanda human

KASUS 2
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan ini kehamilan pertamanya
d. Riwayat Mestruasi
Menarche umur :
Siklus Menstruasi :
Lama Menstruasi :
e. Riwayat KB
Jenis KB :
Lama KB :
f. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital :
TD : 110/90
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36.5
RR : 20x/menit
2. Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah
3. Kulit, Kuku : kulit teraba lembab, CRT < 2 detik
4. Kepala Leher : bentuk simetris, wajah bersih simetris tidak terdapat lesi,
tampak meringis, penyebaran rambut merata.
5. Thorak, payudara : Dada simetris, tidak ada nyeri tekan. Payudara : putting
menonjol, areola mamae meluas, tidak ada varies, ASI belum keluar.
6. Abdomen
line nigra : terlihat jelas
tinggi fundus uteri : dua jari dibawah pusat
7. Perianal :
- Kebersihan, keutuhan : perianal terlihat bersih, tidak ada tanda infeksi. Terlihat
darah keluar dari vagina
- Tanda REEDA :
Redness : tidak terdapat tanda kemerahan pada dareah [enjahitan
Edema : tidak terdapat odema atau cairan didaerah jahitan
Ekimosis : tidak terdapat bitnik merah pada daerah penjahitan
Discharge : tidak terdapat darah dari daerah penjahitan
Approximtion : penjahitan jaringan rapi dan rapat
- Lochea
Jumlah : klien mengatakan sejak diruangan dewi kunti kurang lebih sudah 4 kali
mengganti softext
Warna : merah gelap
Jenis Lochea : lochea rubra
Hemorhoid : tidak terdapat hemorhoid
8. Ekstremitas :
a. Varises : tidak terdapat varises pada ekstremitas pasien
b. Tanda Homan : tidak terdapat tanda human
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
KASUS 1
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Golongan darah O
Rhesus Positif
Hemoglobin 12.8 11.7 - 15.5
Hematokrit 38.80 35 – 47
Leukosit 12.0 3.6 – 11.0
Trombosit 308 150 – 400
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 95 70 – 110
Sewaktu
IMUNOLOGI negtif negatif
HBsAg kualitatif

KASUS 2

4. Farmakoterapi
FARMAKOTERAPI FUNGSI/KEGUNAAN
KASUS 1
1. Drip Oxytocin 1. Oxytocin berfungsi untuk memicu atau memperkuat
kontraksi pada otot Rahim. Oxytocin dapat digunakan
untuk merangsang (mengiduksi) persalinan dan
menghentikan peradarahan setelah persalinan
2. Asam Mefenamat 2. Asam Mefenamat adalah jenis obat antiinflamasi
(NSAIDs) yang berfungsi meredakan rasa sakit serta
mengurangi peradangan
3. Amoxcilin 3. Amoxcilin merupakan antibiotic yang berfungsi untuk
mengatasi berbagai jenis infejsi bakteri atau
menghambat pertumbuhan bakteri yang
menyebabkan infeksi
4. Donperidon 4. Domperidon adalah obat untuk meredakan mual dan
muntah. Tetapi pada ibu menyusui, fungsi
domperidone adalah merangsang produksi ASI.
KASUS 2
5. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Klien mengatakan Asi
keluar hanya sedikit
DO : Hambatan pada neonates
Puting menonjol Menyusui tidak efektif
(Prematuritas)
Aerola meluas
ASI keluar hanya sedikit

DS :
Klien mengatakan nyeri pada
jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk Agen Cidera Fisik Nyeri
R: pada perinium
S: skala nyeri 3
T: Timbul Terus menerus
DO : Wajah tampak meringis
DS :
Kien mengatakan nyeri pada Episiotomi
luka perinium ↓
DO : Terbukanya sistem barier
Terdapat luka episiotomi tubuh Resiko Infeksi
Leukosit 12.0 ↓
Suhu : 36.5oC Infasi bakteri
Nadi : 88x / menit ↓
Resti infeksi

KASUS 2

6. Diagnosa Keperawatan
KASUS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 KASUS 1 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan hambatan pada
neonates (prematuritas)
KASUS 2

7. Rencana Intervensi
KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Kaji kondisi payudara Mengetahuai keadaan
diharapkan masalah nutrisi bayi payudara
dapat terpenuhi dengan kriteria Kaji pengetahua Mengetahui pengalaman
hasil : pengalaman menyusui dalam menyusui
- Klien sudah tahu cara menyusui
yang benar Lakukan perawatan Merangsang pengeluaran
- Bayi mendapat asupan ASI dari payudara (breast care) ASI
ibu
ASI ibu keluar dengan lancar Kolaborasi dalam Memperlancar produksi
pemberian pelancar ASI ASI

8. Hasil Implementasi

Hari/Tgl
Dx Kep Implementasi Respon
Jam
KASUS 1 Selasa, 9 Mengkaji kondisi payudara DS : -
Juli 2019 DO : Payudara teraba
16.00 kencang,areola meluas, puting
menonjol, ASI belum keluar
16.15 Mengkaji pengetahuan tentang DS : Klien mengatakan belum tahu
cara menyusui yang benar tentang cara menyusui yang benar
DO : -
16.45 Mengajarkan teknik menyusui DS : klien memperhatikan
yang benar DO : klien kooperatif

17.00 Melakukan perawatan payudara DS : Klien mau diajarkan perawatan

(breast care) payudara
DO : Klien kooperatif
20.00 Kolaborasikan pemberian obat DS : -
pelancar ASI DO : Pasien diberikan obat peoral
donperidon 3x1
KASUS 2
 9. Hasil Evaluasi
EVALUASI HARI 1 HARI 2 HARI 3
KASUS 1 S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan
Dx Keperawatan : ASI belum keluar ASI belum keluar ASI belum keluar
Menyusui tidak efektif O : O: O:
berhubungan dengan - Payudara teraba - Payudara teraba - Payudara teraba
hambatan pada neonates kencang kencang kencang
(prematuritas) - ASI belum keluar - ASI belum keluar - ASI keluar sedikit
ditampung sedikit
S : Klien mengatakan demi sedikit di
ASI belum keluar botol untuk
O: dikirim ke ruang
- Payudara teraba perawatan bayi
kencang A : masalah A : masalah A : masalah
- ASI belum keluar menyusui tidak menyusui tidak menyusui tidak
A : masalah menyusui efektif belum efektif belum efektif belum
tidak efektif belum teratasi teratasi teratasi
teratasi P: P: P:
P: 1. Kaji kondisi 1. Kaji kondisi 1. Kaji kondisi
1. Kaji kondisi payudara payudara payudara
payudara 2. Lakukan 2. Lakukan 2. Lakukan
2. Lakukan perawatan perawatan perawatan perawatan
payudara (breast payudara (breast payudara (breast payudara (breast
care) care) care) care)
3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam 3. Kolaborasi dalam
pemberian pelancar pemberian pemberian pemberian
ASI pelancar ASI pelancar ASI pelancar ASI
KASUS 2
Dx Keperawatan :
S

B. Data Senjang Pada Kasus