ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S PENERIMA MANFAAT

DI UNIT PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING

SEMARANG DENGAN STROKE

Disusun Oleh:

FADILA HARUN

(G3A017225)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY. S DENGAN STROKE DI RUANG
FLAMBOYAN DI UNIT PELAYANAN LANJUT USIA PUCANG GADING

Tanggal Pengkajian: 30 Oktober 2018

A. IDENTITAS
1. Nama :Ny. S
2. Umur : 66 tahun
3. Alamat : Gobong
4. Pekerjaan : tidak bekerja
5. Status Perkawinan : Janda

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
PM mengatakan anggota badan sebelah kiri lemah karena PM mengalami stroke 1,6
tahun yang lalu. PM juga mengatakan nyeri pada lutut dan mengalami gatal-gatal
pada anggota badan ekstremitas kiri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
PM mengatakan menderita stroke 1,6 tahun yang lalu, PM Juga memiliki riwayat
Dm.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
PM mengatakan bahwa ibu dari PM memiliki riwayat darah tinggi.
4. Suhu : 36,6°C
5. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
6. BB : 57 kg
7. Nadi : 90 x/menit
8. TB : 152 cm
9. Pernafasan : 20 x/menit
10. Diagnosa Medis : Stroke
11. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, DM
12. Pernah operasi : Tidak
13. Alergi : Tidak
 14. Macam obat yang diminum sekarang : Amlodipine 10 mg, metformin, vit B comp
15. Berdasarkan resep dokter : iya
16. Kebiasaan merokok : Tidak
17. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama :Teratur
2. Kedalaman : normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing): Tidak Ronchi: tidak
6. Nadi : 90 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 140/90 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada :Tidak

Kesimpulan : PM tidak mengalami gangguan pemenuhan Oksigenasi.

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi :Gigi bersih, dan beberapa gigi sudah tanggal
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 57 kg TB: 152 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
9. Kulit : Sawo matang
10. Dekubitus : Tidak
11. Skor Norton : 18 (tidak terjadi resiko dekubitus)
12. Masalah lain : Tidak
13. Turgor baik : Baik
 Kesimpulan : PM tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 6-7 gelas perhari
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 5-6 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri :Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari pada pagi hari
8. Warna : kuning
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak Inkontinensia alvi: Tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak

Kesimpulan : PM. tidak mengalami gangguan kebutuhan Cairan dan Elektrolit.

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain dan alat
4. Semua dengan bantuan
Macam ADL 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Pergike toilet √
Berpindah tempat dari tempat tidur ke √
kursi begitu pun sebaliknya
Mengontrol BAK/BAB √
Makan/Minum √

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A

2. Kebiasaan olahraga : Ya
 3. Merasa mudah lemas/lelah : Tidak
4. Bila melakukan aktivitas terjadi :-
Kontraktur : Tidak
5. Apakah pernah mengalami jatuh : Iya
6. Kebiasaan tidur malam : 8-9 jam Tidur siang: 1-2 jam
7. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
8. Obat tidur : Tidak

Kesimpulan : PM. Tidak mengalami gangguan karena semua aktivitas bisa dilakukan
secara mandiri.

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat 5 waktu dan ibadah
3. Selama di panti kegiatan beribadah yang dilakukan:
Sholat dan berdoa
4. Kebutuhan spiritual
Beribadah

Kesimpulan : PM. tidak megalami gangguan kebutuhan spiritual karena masih teratur
menjalankan ibadah.

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : PM. tidak mengalami gangguan komunikasi.

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Baik Pakai kacamata: ya
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Perabaan : Baik
5. Pengkajian Nyeri :Nyeri skala 4 VAS
 P : Nyeri terasa jika saat beraktifitas dan akan hilang di pakai minyak terapi/balsem
Q : Nyeri terasa cekot-cekot
R : kedua lutut
S : Skala 3
T: Hilang timbul pada saat timbul kurang lebih 5-6 menit

Kesimpulan: PM. mengalami nyeri sendi di kedua lutut

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. PM selalu Sholat dan berdoa
2. PM. Jarang merasa Stress. Dan saat ini tidak merasa stress
3. PM selalu berdoa kepada Allah
4. Dukungan didapatkan dari teman dan petugas di Unit Pelayanan social lanjut usia
pucang gading
5. Hobi :
PM. Suka mengobrol dengan teman satu kamar, petugas dan mahasiswa

Kesimpulan : PM mengatakan ingin merasakan bahagia di panti. Ketika meninggal nanti

PM berharap tidak merepotkan pihak panti.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi PM baik, dan mampu mengendalikan emosi
2. Memori
Ingatan PM masih baik
Kesimpulan :setelah dilakukan pengkajian PM tidak mnegalami masalah gangguan
mental

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Jumlah hasil perbulan : Tidak berpenghasilan
3. Asuransi kesehatan : Tidak
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan: Pemerintah
5. PM tidak memiliki anak.
6. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Tidak ada
 Kesimpulan: PM. Tidak memiliki pekerjaan dan segala kebutuhan dibantu oleh dinas
sosial

M. KEBIASAAN KEGIATAN DI PANTI

Pagi Siang Sore Malam
Mandi ,shalat subuh, Sholat dzuhur Sholat ashar, Sholat Magrib dan
mencuci pakaian, Membersihkan tempat Mandi, Isa’, menonton TV,
makan, senam lansia, tidur, nonton TV, merapikan tempat Istirahat tidur
mengobrol dengan makan siang, tidur siang tidur, makan,
teman, mengikuti dan ngobrol dengan nonton TV.
kegiatan yang sudah teman di kamar.
terjadwal, menonton
TV.
PM. aktif dalam mengikuti kegiatan di panti

Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebiasaan kegiatan di panti, PM selalu aktif mengikuti

kegiatan yang ada di panti seperti kegiatan senam pagi, rebana, bimbingan rohani.

N. KESAN PERAWAT TERHADAP PM SECARA MENYELURUH

PM. Adalah salah satu penghuni ruang Flamboyan di Unit Pelayanan Lanjut Usia Pucang
Gading Semarang. PM. Mandiri dalam semua aktifitas yang ada di panti seperti senam
lansia, mandi, berpakaian, berpindah tempat, toileting, mampu mengontrol BAK dan
BAB dan makan minum secara mandiri. Daya ingat PM. Juga masih bagus, tetapi PM.
Mengalami masalah nyeri sendi dan penurunan kekuatan otot serta rentang gerak sendi
pada ekstremitas atas sebelah kiri.

O. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 140/90 mmHg S: 36,6°C N: 90 x/menit R: 20 x/menit
Dada
Kardiovaskular
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
 Palpasi : Tidak teraba pembesaran, iktus cordis teraba disela iga kelima
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Thorak
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Tidak teraba massa, vocal vemitus normal.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, dinding perut lembek
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Ektremitas :
D5 S4
Kekuatan otot
D5 S4

Skala resiko jatuh morse untuk dewasa

No Resiko Skala Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0
Ya = 25 25
2 Alat bantu jalan
 Bedrest dibantu perawat 0 14
 Penopang, tongkat/walker 14
 Furniture 30
3 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
4 Cara berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/imobilisasi 0 15
 Lemah 15
 terganggu 30
5 Status mental
 Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 54
Keterangan :
Skor 0-24 : Resiko rendah
25-44 : Resiko sedang
>45 : Resiko tinggi
P. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen pencedera
P : Nyeri terasa jika beraktivitas fisiologis
dan akan hilang apabila di pakai
minyak terapi/balsem
Q : Nyeri terasacekot-cekot
R : Kedua lutut
S : Skala 3
T: Hilang timbul pada saat timbul
kurang lebih 5-6 menit
DO:
PM kadang nampak
menahan sakit.
PM sering memakai balsam
di kedua lutut
TD 140/90 N:90 x/menit RR :
20 x/menit

2 DS : Resiko jatuh Riwayat jatuh

- PM mengalami riwayat
stroke 1,5 tahun yang lalu

DO:
- PM menggunakan alat bantu
( tongkat)
- Skala resiko jatuh morse 54
(resiko tinggi)
 3 DS : - PM megatakan sullit Gangguan mobilitas fisik Gangguan
menggerakkan tangan penurunan kekuatan
kirinya otot
- PM mengatakan
Tangan kirinya terasa
lemas
DO : - tonus otot

D5 S4
D5 S4

Gerakan terbatas
Jalan pincang

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisilogis
2. Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
3. Ganngguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan penurunan kekuatan otot
R. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana
Keperawatan Tujuan KH Tindakan
Nyeri akut Setelah 1. TTV dalam 1. Observasi keadaan
berhubungan denga dilakukan rentang umum PM
nagen pencedera tindakan normal 2. Memberi penyuluhan
fisiologis keperawatan 2. Skala nyeri kesehatan tentang
manajemen nyeri non
selama 3 x 7 berkurang
farmakologi
jam diharapkan 3. PM merasa 3. Ajarkan PM untuk
nyeri dapat nyaman manajemen nyeri non
berkurang farmakologi :
distraksi dan nafas
dalam
4. Atur posisi PM
senyaman mungkin

Resiko jatuh Setelah 1. Tidak ada 1. Ciptakan lingkungan

berhubungan dengan dilakukan kejadian yang aman bagi PM
riwayat jatuh tindakan jatuh 2. Identifikasi prilaku
keperawatan 2. Pemahaman dan faktor yang
selama 3 x 7 pencegahan mempengaruhi resiko
jam diharapkan jatuh jatuh
resiko jatuh 3. Prilaku 3. Identifikasi
dapat diatasi pencegahan karakteristik
jatuh lingkungan yang
dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
4. Dorong untuk
menggunakan tongkat
untuk alat bantu
berjalan.
Ganngguan mobilitas Setelah 1. PM bisa 1. Kaji keluhan yang
fisik berhubungan dilakukan beraktivitas dirasakan PM.
dengan gangguan tindakan secara 2. Menjelaskan manfaat
penurunan kekuatan keperawatan mandiri ROM pada PM
otot selama 3 x 7 2. PM bisa 3. Ajarkan ROM aktif
jam diharapkan melakukan 4. Anjurkan PM
resiko jatuh perawatan mengikuti senam
dapat diatasi diri setiap pagi
3. Indek katz
dalam
kategori A
S. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/ Tgl/ Tanda
Keperawatan (SOAP) Waktu Tangan
Nyeri akut 1. Mengobservasi S : PM mengatakan nyeri Rabu, Fadila
berhubungande keadaan umum PM pada kedua lutut, nyeri 31/10/18
ngan agen 2. Memberikan dengan skala 3, nyeri
pencedera penyuluhan seperti kemeng, hilang
kesehatan tentang
fisiologis timbul waktunya kira-
manajemen nyeri
non farmakologi kira 5 menit.
3. Mengajarkan PM O : PM tampak menahan
untuk manajemen nyeri
nyeri non - PM sudah mengerti cara
farmakologi :
mengatasi nyeri dengan
distraksi dan nafas
relaksasi
dalam
4. Mengatur posisi - PM melakukan relaksasi
PM senyaman nyeri napas dalam
mungkin - PM Terposisikan tidur di
bed.
- TTV TD 140/90 mmHg
N : 90x/mnt RR:
20x/mnt S: 36,6C
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-4
Resikojatuh 1. Menciptakan S : PM mengatakan telah Rabu, Fadila
berhubungan lingkungan yang menggunakan tongkat 31/10/18
dengan riwayat aman bagi PM saat berjalan.
jatuh 2. Mengidentifikasi O : - menghindari lantai
prilaku yang licin
mempengaruhi - Mengedukasi PM dalam
resiko jatuh prilaku yang
3. Mengidentifikasi menyebabkan resiko
karakteristik jatuh
lingkungan yang - Menjauhkan dari benda
 dapat meningkatkan berbahaya seperti kayu
potensi untuk jatuh ataupun sajam
4. Mendorong untuk - PM menggunakan
menggunakan tongkat
tongkat untuk alat A : Masalah belum teratasi
bantu berjalan. sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1-4

Ganngguan 1. Mengkaji keluhan S : - PM mengatakan tangan Rabu, Fadila

mobilitas fisik yang dirasakan PM. kirinya lemas 31/10/18
berhubungan 2. Menjelaskan kepada - PM mengatakan
dengan PM manfaat ROM mengerti manfaat
gangguan 3. Mengajarkan ROM ROM
penurunan aktif O : - PM tampak melakukan
kekuatan otot 4. Menganjurkan PM ROM
mengikuti senam - PM mengikuti
setiap pagi senam pagi secara
rutin
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi1-4
 Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/ Tgl/ Tanda
Keperawatan (SOAP) Waktu Tangan
Nyeri akut 1. Mengobservasi S : PM mengatakan Kamis, Fadila
berhubungande keadaan umum PM kedua lututnya masih 1/11/18
ngan agen 2. Memberikan nyeri dengan skala 3,
pencedera penyuluhan nyeri seperti kemeng,
kesehatan tentang
fisiologis hilang timbul
manajemen nyeri
non farmakologi waktunya kira-kira 5
3. Mengajarkan PM menit.
untuk manajemen O : PM tampak menahan
nyeri non nyeri
farmakologi :
- PM sudah mengerti
distraksi dan nafas
cara mengatasi nyeri
dalam
4. Mengatur posisi dengan relaksasi
PM senyaman - PM melakukan
mungkin relaksasi nyeri napas
dalam
- PM Terposisikan
tidur di bed.
- TTV TD 130/90
mmHg N : 89x/mnt
RR: 18x/mnt S: 36 C
A: masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1-4
Resiko jatuh 1. Menciptakan S : PM mengatakan telah Kamis, Fadila
berhubungan lingkungan yang menggunakan tongkat 1/11/18
dengan riwayat aman bagi PM saat berjalan.
jatuh 2. Mengidentifikasi O : - menghindari lantai
prilaku yang licin
mempengaruhi - Mengedukasi PM
resiko jatuh dalam prilaku yang
 3. Mengidentifikasi menyebabkan resiko
karakteristik jatuh
lingkungan yang - Menjauhkan dari
dapat meningkatkan benda berbahaya
potensi untuk jatuh seperti kayu ataupun
4. Mendorong untuk sajam
menggunakan - PM menggunakan
tongkat untuk alat tongkat
bantu berjalan. A : Masalah belum
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1-4

Ganngguan 1. Mengkaji keluhan S : - PM mengatakan Kamis,

mobilitas fisik yang dirasakan PM. tangan kirinya 1/11/18
berhubungan 2. Menjelaskan kepada lemas
dengan PM manfaat ROM - PM mengatakan
gangguan 3. Mengajarkan ROM mengerti manfaat
penurunan aktif ROM
kekuatan otot 4. Menganjurkan PM O : - PM tampak
mengikuti senam melakukan ROM
setiap pagi - PM mengikuti
senam pagi secara
rutin
A : masalah belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi 1-
4
 Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/ Tgl/ Tanda
Keperawatan (SOAP) Waktu Tangan
Nyeria 1. Mengobservasi S : PM mengatakan nyeri Jumat, Fadila
kutberhubungan keadaan umum pada kedua lutus, 2/11/18
dengan agen PM nyeri dengan skala 3,
pencedera 2. Memberikan nyeri seperti kemeng,
penyuluhan
fisiologis hilang timbul
kesehatan tentang
manajemen nyeri waktunya kira-kira 5
non farmakologi menit.
3. Mengajarkan PM O : PM sesaat tampak
untuk manajemen menahan nyeri
nyeri non
- PM sudah mengerti
farmakologi :
cara mengatasi nyeri
distraksi dan nafas
dalam dengan relaksasi
4. Mengatur posisi - PM melakukan
PM senyaman relaksasi nyeri napas
mungkin dalam
- PM Terposisikan
tidur di bed.
- TTV TD 140/90
mmHg N : 80x/mnt
RR: 18x/mnt S: 36,5C
A: masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1-4
Resiko jatuh 1. Menciptakan S : PM mengatakan telah Jumat, Fadila
berhubungan lingkungan yang menggunakan tongkat 2/11/18
dengan riwayat aman bagi PM saat berjalan.
jatuh 2. Mengidentifikasi O : - menghindari lantai
prilaku yang licin
mempengaruhi - Mengedukasi PM
 resiko jatuh dalam prilaku yang
3. Mengidentifikasi menyebabkan resiko
karakteristik jatuh
lingkungan yang - Menjauhkan dari
dapat benda berbahaya
meningkatkan seperti kayu ataupun
potensi untuk sajam
jatuh - PM menggunakan
4. Mendorong untuk tongkat
menggunakan A : Masalah belum
tongkat untuk alat teratasi sebagian
bantu berjalan. P : Lanjutkan Intervensi
1-4

Ganngguan 1. Mengkaji keluhan S : - PM mengatakan Jumat, Fadila

mobilitas fisik yang dirasakan tangan kirinya 2/11/18
berhubungan PM. lemas
dengan 2. Menjelaskan - PM mengatakan
gangguan kepada PM mengerti manfaat
penurunan manfaat ROM ROM
kekuatan otot 3. Mengajarkan ROM O : - PM tampak
aktif melakukan ROM
4. Menganjurkan PM - PM mengikuti
mengikuti senam senam pagi secara
setiap pagi rutin
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi1-
4