PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SENAYANG PUSKESMAS SENAYANG PUSKESMAS SENAYANG
POLINDES BARAN POLINDES BARAN POLINDES BARAN

Baran…….…………… Baran…….…………… Baran……..……………

Dokter : Nomor Resep : Dokter : Nomor Resep : Dokter : Nomor Resep :

R/ R/ R/

PRO : JPK : PRO : JPK : PRO : JPK :

TANGGAL LAHIR : No. KARTU : TANGGAL LAHIR : No. KARTU : TANGGAL LAHIR : No. KARTU :
L/P : TD : L/P : TD : L/P : TD :
ALAMAT : NADI : ALAMAT : NADI : ALAMAT : NADI :
BB : TB : BB : TB : BB : TB :
 PERNYATAAN PASIEN PERNYATAAN PASIEN PERNYATAAN PASIEN
Bahwa Saya telah menerima dan memahami informasi Bahwa Saya telah menerima dan memahami informasi Bahwa Saya telah menerima dan memahami informasi
obat yang diberikan petugas, meliputi : obat yang diberikan petugas, meliputi : obat yang diberikan petugas, meliputi :
Indikasi Obat Indikasi Obat Indikasi Obat
Aturan Pakai Obat Aturan Pakai Obat Aturan Pakai Obat
Cara Penggunaan Obat Cara Penggunaan Obat Cara Penggunaan Obat
Cara Penyimpanan Obat Cara Penyimpanan Obat Cara Penyimpanan Obat
Efek Samping Obat Efek Samping Obat Efek Samping Obat

Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas

__________ __________ __________ __________ __________ __________